панапию черепа. Я категорически был против: как сделать пункцию у больной на вытяжении с переломом голени, бедра и таза? Я еще раз рассказал им, что больная после травмы не имела ни антеградной, ни ретроградной амнезии, что исключает травму мозга и внутричерепную гематому. Пригласили на консультацию профессо- ра-невропатолога Валентина Николаевича Ключикова. Он отверг подозрение на внутричерепную гематому, подтвердил диагноз жировой эмболии.

В течение трех суток больная находилась без сознания, сохранялись симптомы поражения ствола, тахикардия до 140 в минуту, число дыханий до 36. На 5-е сутки появилось сознание, но больная оставалась крайне заторможенной. Общее состояние ухудшилось из-за присоединившейся пневмонии. Пульс до 160, число дыханий до 60 в минуту. Внутривенно вводили морфоциклин, в трахею введен микродренаж, по нему каждые два часа чередовали раствор хлорида натрия и антибиотики. Состояние больной улучшилось на 8 день после травмы — пульс ПО в минуту, число дыханий 24 в минуту, пришла в сознание. Однако были выражены явления нарушения интеллекта — дурашливость, некритичное отношение к окружающим и своему состоянию, не могла назвать свой год рождения, адрес, как звать мужа. Для восстановления функции коры давали гамалон по 1 гр 4 раза в день.

На протяжении всего лечения сохранялось демпферное скелетное вытяжение. Через два месяца после травмы под эндотрахеальным наркозом выполнен внутрикостный остеосинтез перелома бедренной кости, перелом метаэпифиза левой голени к тому времени сросся. Выписана через 71 день после травмы. Приступила к работе через 7 месяцев после травмы. Полностью восстановился интеллект. Через два года заняла должность ведущего конструктора по бытовым приборам.

Второе наблюдение. Молодой инженер-строитель был придавлен бревнами и получил вторично открытый (проколом) перелом костей голени в средней трети. Его еще везли в клинику, а мне уже был звонок из обкома партии, что везут сына большого человека области и надо все сделать на высшем уровне. Я сам оперировал больного — под наркозом выполнил первичную хирургическую обработку раны голени, остеосинтез перелома большеберцовой кости титановым прямоугольным стержнем. Диагноз шока ему не был поставлен, поэтому инфузионная терапия проводилась лишь в необходимости общего наркоза. После операции пациент очнулся в палате на 26 человек (в нашей клинике такие палаты). Он ни разу в жизни не был в бане (мылся в душе дома) и потому не мог помочиться на людях. Чтобы этого не делать, он решил не пить воды. Я застал его на второй день после операции серосинюшным с тяжелой одышкой, высокой температурой и явными признаками жировой эмболии на рентгенограмме легких. Перевели в реанимацию, начали интенсивную симптоматическую терапию. Больной поправился, но долго оставались нарушения интеллекта.

Причиной жировой эмболии у этого больного бы недиагностированный шок и непроведение должной инфузионной терапии.

Терапия жировой эмболии

Профилактика и терапия жировой эмболии начинается с полноценной по объему и продолжительности противошоковой терапии. Добавляются в большом объеме препараты, улучшающие реологию крови, и спазмолитики — внутривенные инфузии глюкозо-новокаиновой смеси (5% раствор глюкозы 400 мл + 0,25% раствор новокаина 100 мл внутривенно 2 раза в сутки), реополиглюкина или реомакродекса

(по 400 мл 2 раза в сутки), глюкозо-спиртовой смеси (400 мл 25% раствора глюкозы и 50 мл 96° спирта внутривенно 1 раз в сутки).

Назначаются спазмолитики для улучшения легочного кровообращения — эуфиллин внутривенно по 10 мл 2,4% раствора 2—3 раза в сутки; сердечные кликозиды — строфантин, коргликон; антикоагулянты — фраксипарин по 0,3 мл 1 раз в сутки внутримышечно или гепарин по 2,5 тыс. Ед 4 раза внутримышечно.

Хорошо зарекомендовал себя в лечении жировой эмболии препарат липостабил. Его вводят ежедневно по 40 мл внутривенно 2—3 раза в день.

Рис. 6.1.	Деревянный шит с прорезями для внутрибольничнои транспортировки больных.
Рис. 6.2.	Надувной пневматический шит для транспортировки больных (А — вид сбоку, Б — вид сверху);
	1 — продольные сообщающиеся элементы, образующие в надутом состоянии прочный шит; 2 — ре-
	мень для фиксации груди; 3 — ручки для переноски; 4 — надувной подголовник из двух половин;
	5 — поперечный подпоясничный валик; 6 — направляющие для перемещения подпоясничного вали-
	ка; 7 — надувная шина для иммобилизации ног; 8 — поперечный надувной валик для иммобилиза-
	ции ног; 9 — направляющие для поперечного ножного валика

Рис. 6.1.

Рис. 6.2,

Глава 7. ОЖОГИ. ОТМОРОЖЕНИЯЗАМЕРЗАНИЕ. ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ШОКА

Ожоги и ожоговая болезнь

Тяжесть ожоговой болезни определяется площадью и глубиной поражения кожи, поражением (ожогом) верхних дыхательных путей, возрастом" и исходным состоянием пострадавшего.

Пострадавшие с ожоговой болезнью в настоящее время лечатся в специализированных ожоговых центрах. На фельдшерско-акушерском пункте могут лечится очень небольшие по площади поверхностные ожоги (до 1% поверхности тела— площадь ладони больного). В хирургическом отделении ЦРБ лечатся взрослые и дети с поверхностными ожогами, не превышающими 10% поверхности тела. Но в случае инфицирования ожоговой раны эти больные отправляются на этап специализированной помощи, то есть в ожоговый центр.

При оказании первой медицинской помощи и особенно квалифицированной хирургической помощи фельдшер, врач участковой больницы и особенно хирург районной больницы должны быть хорошо информированы о факторах, определяющих тяжесть ожоговой болезни, должны уметь определять площадь и глубину поражения, должны знать клинику и лечение ожогового шока. И самое главное — хирург районной больницы должен знать, что больной в состоянии ожогового шока нетранспортабелен. Из шока 2—3 дня его надо выводить в районной больнице. Противошоковую терапию и допустимость транспортировки он согласовывает с ожоговым центром. Если пострадавший — ребенок, то к нему вызывается противошоковая бригада из специализированного центра.

Учитывая изложенное, в настоящем руководстве основное внимание будет уделено клинике ожоговой болезни и лечению ожогового шока.

Кожа человека — орган, имеющий сложное строение и выполняющий ряд различных и весьма важных функций — защитную, термоизолирующую, выделительную.

Общая поверхность кожи у взрослого человека среднего роста около 1,6 м2. Наружный отдел кожи состоит из нескольких слоев эпидермальных клеток. Под ним расположена собственно дерма — соединительный слой, в котором находятся сосуды и нервные окончания. Кроме сосудов и нервов в коже есть волосяные мешочки, сальные и потовые железы. Потовые железы крупнее сальных и залегают в наиболее глубоких слоях и даже в подкожной клетчатке.

Эти элементы анатомии кожи приведены для понимания принципиальной разницы между ожогами поверхностными и глубокими. При поверхностных ожогах кожа не повреждена на всю глубину, поэтому возможна самостоятельная эпителизация при благоприятном течении раневого процесса. К поверхностным ожогам относятся" ожоги первой, второй и третьей-А степени. При первой степени поражения кожа гиперемирована и слегка отечна. При второй степени страдают более глубокие слои эпидермиса, он отслаивается отечной жидкостью, возникают эпидермальные пузыри. Они заполнены прозрачной светло-желтой жидкостью, при удалении отслоившегося эпидермиса обна-

жается ярко-розовая поверхность сохранившихся более глубоких слоев его. При ожоге третьей-А степени полностью поражается эпидермис, включая ростковый слой, но остаются неповрежденными дериваты кожи — волосяные луковицы, сальные и потовые железы. За счет сохранившегося в них эпителия возможно самостоятельное заживление ожоговой раны. Эпителий растет из волосяных, сальных и потовых желез, на ожоговой ране появляются островки эпителизации, которые, разрастаясь, сливаются между собой. Такая эпителизация называется островковой.

И фельдшер, и врач должны твердо знать, что при поверхностных ожогах сохраняются участки неповрежденного эпидермиса, поэтому при поверхностных ожогах возможно самостоятельное (без пересадок) заживление ожоговой раны. Но присоединившееся инфицирование ожоговой раны, придавливание ее к постели и ишемия за счет этого могут быть причиной гибели сохранившегося в момент травмы эпителия. Поэтому первоначально поверхностный ожог при дефектах лечения может стать глубоким.

При глубоком ожоге (третья-Б, четвертая степень) поражается вся толща кожи —

вожоговой ране нет живого эпителия, потому самостоятельное заживаление глубокого ожога исключается. Мертвая кожа и мертвые подлежащие ткани должны отторгнуться через нагноение. Эпителизация идет с краев раны. Эпидермис растет на грануляции, которые представляют собой клубочки сосудов. Но по мере созревания грануляций сосуды удавливаются созревающей соединительной тканью, рост эпителия прекращается: ожоговая рана превращается в незаживающую язву. Потому и фельдшер, и врач должны четко знать, что при глубоком ожоге рану без кожной пластики не закрыть. Вот почему все пострадавшие с глубокими ожогами нуждаются

влечении в специализированном ожоговом центре. Глубокие ожоги третьей-А и четвертой степени разнятся между собой глубиной поражения — при третьей-Б степени страдает только кожа (на всю толщину), а при четвертой степени поражена и подкожная клетчатка, могут быть пораженными и мышцы, и сухожилия, и даже кости.

Естественно, глубокие ожоги протекают во много раз тяжелее поверхностных. Поэтому в прогнозе тяжести ожоговой болезни 1% глубокого ожога приравнивается к 3% поверхностного ожога.

Исходя из изложенного, фельдшеру и врачу надо четко знать отличительные признаки глубокого и поверхностного ожога.

Во-первых, глубокие ожоги бывают при воздействии на кожу пламени, поверхностные — горячей жидкости и пара.

Во-вторых, при глубоких ожогах пораженная кожа не отечна, сухая, она даже несколько западает в сравнении с участками поверхностного ожога. Через сгоревший серый или коричневый эпидермис видны темно-коричневые линии тромбированных вен. При поверхностных ожогах кожа гиперемирована, ярко-розового цвета, отечная. Могут быть пузыри отслоенного отечной жидкостью эпидермиса. Если они сорваны, то ожоговая рана влажная, а кожа под снятым эпидермисом ярко-красная.

В-третьих, при глубоких ожогах кожи исчезает восприятие боли, поскольку поражены нервные окончания. Поэтому выдергивание волоса в ожоговой ране при глубоком ожоге безболезненно (волосяная проба) и смачивание раны спиртом тоже безболезненно (спиртовая проба — на рану кладется марлевый шарик, смоченный спиртом). При поверхностном ожоге это вызывает боль.

Для прогноза ожоговой болезни большое значение имеет возможный ожог дыхательных путей. Он приравнивается к поверхностному ожогу 30% поверхности тела.

Признаки ожога дыхательных путей:

—получение ожога при пожаре в закрытом помещении;

—гиперемия слизистых губ и рта с опаленность эпителия носовых ходов и волос в них;

—осиплость голоса;

— нарастающая дыхательная недостаточность.

Диагноз ожога дькательных путей надо уметь поставить и фельдшеру ФАПа, поскольку некоторые мероприятия по предупреждению и лечению нарастающего отека гортани и трахеи должны быть приняты им немедленно. Это придание возвышенного положения туловищу и голове, освобождение шеи от одежды, введение обезболивающих препаратов и преднизолона от 30 до 120 мг у взрослых и 6—10 мг у детей.

Огромное значение в тяжести течения ожоговой болезни имеет площадь глубокого и поверхностного ожогов. Наиболее удобным для вычисления площади ожога является правило одиннадцати девяток Уоллеса-Беркоу, по которому:

голова и шея составляют	9%
рука	9%
нога	18%
передняя поверхность туловища	18%
задняя поверхность туловища	18%
промежность	1 %.

В свою очередь, процент поражения каждой части тела определяется так: голова — 6% (лицо — 3, волосистая часть — 3), шея — 3%; кисть — 2%, предплечье — 3%, плечо — 4%; стопа — 4%, голень — 6%, бедро — 8%, обе ягодицы — 5%, спина без ягодиц — 13%.

Одновременно в качестве вспомогательной модели можно пользоваться «правилом ладони», которая равна 1% поверхности тела.

Для детей до 7 лет принимается правило шестерки Клярксона, по которому

выходит 16,5 шестерки:
шея	3%
голова	12%
рука	6%
нога	12%
передняя поверхность туловища	24%
задняя поверхность туловища	24%
промежность	1%.

При определении прогноза ожоговой болезни применяется правило «сотни» или индекс Франка. По правилу «сотни» к возрасту пострадавшего добавляется процент общей площади ожога, при этом 1% глубокого ожога приравнивается к 3% поверхностного, а ожог дыхательных путей равен 10 баллам. Если полученная цифра более 100 — прогноз неблагоприятный, от 80 до 100 — сомнительный, менее 100 — благоприятный.

Например, у пострадавшего 48 лет площадь глубокого ожога 10%, поверхностного — 20%, имеется ожог дыхательных путей. Определяем прогноз тяжести течения ожоговой болезни по правилу «сотни»: 48 (возраст) + ЮхЗ (глубокий ожог) + 20 (поверхностный) + 10 (ожог дыхательных путей) — 108 баллов. Прогноз ожоговой болезни неблагоприятный.

Более точен индекс Франка. Согласно ему 1% поверхностного ожога приравнивается к 1 единице, 1% глубокого ожога — 3 единицы, ожог дыхательных путей — 30 единиц. Если индекс Франка имеет 30 единиц — ожог легкий, от 30 до 60 единиц — средней тяжести, от 61 до 90 единиц — тяжелый и более 90 единиц — крайне тяжелый.

О тяжелом ожоговом шоке говорят олигурия, коричневый цвет мочи и запах гари от мочи.

При формулировании диагноза больному с ожогом вносят следующие сведения:

1)чем вызван ожог (пламенем, паром, горячей жидкостью, щелочью, кислотой);

2)глубина ожога (поверхностный, глубокий, 1-2-ЗА, Б-4 степени);