Переломы плечевой кости

Переломы плечевой кости составляют примерно 7% всех переломов. Переломы проксимального конца плечевой кости бывают преимущественно у пожилых людей и стариков при падении на гололедице; переломы дистального конца — чаще у детей и лиц молодого возраста. Диафизарные переломы плеча встречаются главным образом у лиц среднего возраста, занимающихся физическим трудом.

Переломы диафиза плеча — типичная травма пассажира легковой машины, сидящего рядом с водителем. При столкновении он поворачивается инстинктивно боком (чаще правым) и ударяется плечом о приборную панель машины.

Типичными являются и огнестрельные переломы левого плеча у пытающихся застрелиться из охотничьего ружья. Ствол его при нажатии большим пальцем правой руки на курок отклоняется от сердца влево. Заряд проходит мимо сердца через грудную стенку в левое плечо. При этом часто повреждаются плечевая артерия и магистальные нервные стволы.

Клиника переломов плечевой кости

При переломах проксимального конца плечевой кости опухоль занимает всю область плечевого сустава, имеются боли при осевой нагрузке, боли при пальпации верхнего конца плечевой кости через подмышечную впадину. При диафизарном переломе плечевой кости — отек плеча, укорочение его, деформация, боль при осевой нагрузке и патологическая подвижность.

При переломе дистального конца плечевой кости — опухание области локтевого сустава и нижней трети плеча, боль при пальпации мыщелков и попытке движений в локтевом суставе. Если отек не очень большой, то можно определить деформацию равностороннего треугольника Гютера (основание его — наиболее выступающие точки мыщелков, вершина — верхушка локтевого отростка локтевой кости).

При переломе диафиза плеча фельдшер должен проверить сохранность лучевого нерва, который проходит по плечевой кости в борозде или даже канале лучевого нерва, поэтому часто повреждается при переломах его. При повреждении нерва кисть висит, отсутствует активное разгибание ее; больной не может отвести большой палец и разогнуть концевую фалангу его; нет чувствительности на тыле 1 и 2 пальцев кисти и в автономной зоне иннервации лучевого нерва — в «анатомической табакерке» (ямка на тыле лучезапястного сустава между сухожилиями длинного и короткого разгибателя большого пальца).

При переломах плечевой кости, особенно нижнего конца ее, надо исключить возможность повреждения плечевой артерии (может быть не разрыв ее, а повреждение иннтимы с последующим тромбозом). Похолодание кисти и отсутствие пульса на лучевой артерии заставляют заподозрить повреждение артерии. В этих случаях необходима срочная эвакуация больного в травматологический центр санавиацией. Свои действия фельдшер должен согласовать по телефону с хирургом районной больницы.

Транспортная иммобилизация переломов плечевой кости на месте происшествия при оказании первой помощи должна осуществляться либо косынкой, либо полой пальто (как при повреждениях ключицы). Если есть широкие бинты, то руку можно прибинтовать ими к туловищу поверх косынки.

На фельдшерско-акушерском пункте иммобилизация при переломах плеча осуществляется большой лестничной шиной (120 см). Она накладывается с помощником. Кроме шины необходимы вата, семь широких бинтов, косынка, булавка. Шина накладывается на одежду (но пальто лучше снять и надеть потом поверх шины).

Надо подчеркнуть для сельских фельдшеров, что шину при переломах плеча следует накладывать очень тщательно, так как транспортировка пострадавшего в больницу может занять несколько часов и при ненадежном выполнении всех мелочей могут быть осложнения от шины, например, пролежень от проволоки над локтевым отростком.

Этапы выполнения транспортной иммобилизации переломов плечевой кости лестничной шиной Крамера

На шине отмеряется расстояние от кончиков пальцев до локтя (по больному). В этом месте она перегибается под прямым углом.

Над локтевом отростком локтевой кости шина моделируется так, чтобы предупредить возможность образования пролежня от поперечных планок шины (рис. 13.5).

После этого по больному или помощнику, если он такого же примерно роста, как больной, шина моделируется по плечевому суставу'так, чтобы она со средины плеча отклонялась бы кпереди, легла бы на плечевой сустав спереди и сверху и затем шла бы сзади вниз к позвоночнику.

После завершения моделирования шины хирург все поперечные проволочки ее немного изгибает кзади концевой фалангой большого пальца (для придания шине формы желоба). Шина по внутренней поверхности (поверхность к больному) прокладывается ватой, ком ваты вставляется в карман локтевого изгиба шины. Вата прибинтовывается к шине широким бинтом.

Шина готова для наложения на больного.

В подмышечную впадину больного вставляется ком ваты величиной с кулак, завернутый в марле (его лучше зафиксировать концами марли вокруг шеи на здоровой стороне).

Шина накладывается на руку больного. Предплечье и кисть должны лежать на шине тыльной стороной (!) так, чтобы ладонь смотрела на больного. В этом случае больной может что-то сделать пальцами поврежденной руки (солдат может закурить, свернуть цигарку с махоркой).

Шина фиксируется длинными вязками из бинта к туловищу и поврежденной руке. Для этого они привязываются к позвоночному краю шины, проводятся сзади и спереди вокруг здорового плечевого сустава, перекрещиваются между собою в подмышечной впадине, затем проводятся вокруг груди спереди и сзади, вновь перекрещиваются при тугом натяжении вязок, проводятся вокруг поврежденного плеча и завязываются на наружной стороне шины. Этот прием, предложенный военными врачами в годы Великой Отечественной войны, позволяет без бинтов уже фиксировать шину к туловищу больного.

После этого шину прибинтовывают к руке и туловищу шестью широкими марлевыми бинтами, накладывают косынку и фиксируют двумя марлевыми бинтамилямками оба конца шины.

Больной с фельдшерско-акушерского пункта доставлен в районную больницу. Хирург осматривает его, решает, есть ли другие повреждения, шок, кровопотеря. Не снимая иммобилизацию, определяет сохранность плечевой артерии (четкий пульс на лучевой, теплая кисть, пальцы двигаются), делает рентгеновские снимки и определяет, где будет лечиться пострадавший.

Если в отделении нет хирурга, прошедшего специализацию по травматологии, то в районной больнице могут быть оставлены лишь больные с переломами хирургической шейки плечевой кости без смещения отломков или с небольшим смещением, но сохранной осью плеча. Снимки верхнего конца плечевой кости обязательно должны быть сделаны в двух проекциях. Остальные больные отправляются или в ортопедо-травматоло-

гический центр, или в межрайонное травматологическое отделение. Если транспортная иммобилизация шиной Крамера была выполнена правильно, то она оставляется для дальнейшей транспортировки больного. Если транспортная иммобилизация была недостаточной (полой пальто, косынкой, прибинтовыванием плеча к груди), то хирург районной больницы выполняет ее лестничной шиной сам по всем правилам.

Если больной нетранспортабелен (политравма, шок, кровопотеря), то первичная лечебная иммобилизация на период выведения из тяжелого состояния (а это может быть 7—10 дней) осуществляется в районной больнице или гипсовой лонгетой от ладони до надплечья (при низких переломах), или скелетным вытяжением за локтевой отросток локтевой кости по Харьковской методике.

Если в районной больнице есть хирург, прошедший специализацию по травматологии, то он может лечить консервативно вытяжением или оперативно некоторые виды переломов плечевой кости — диафизарные переломы, переломы нижнего конца без смещения, переломы верхнего конца без смещения или с небольшим смещением.

Открытые переломы, 'оскольчатые со смещением переломы верхнего конца плечевой кости, осложненные повреждением плечевой артерии или лучевого нерва, диафизарные переломы и переломы нижнего конца плечевой кости со смещением отломков следует лечить в травматологическом центре или межрайонном травматологическом отделении, если, конечно, нет противопоказаний к транспортировке.

Лечение переломов плечевой кости
При переломах анатомической шейки у пожилых людей часто бывает полное смеще-
ние отломков. Скелетное вытяжение в этих случаях неэффективно. Кровавая репози-
ция и фиксация головки пластиной тоже не приведет к успеху, так как часто насту-
пает некроз плохо кровоснабжаемой при переломе анатомической шейки головки.
Поэтому если нет давления сместившейся головки на сосуды и нервные стволы (нет
отека кисти, сохранена пульсация на лучевой артерии, нет болей в кисти и наруше-
ний чувствительности, хорошо двигаются пальцы), то лучше воздержаться от опера-
ции и лечить больного косыночной повязкой, начав после спадения отека и исчезно-
вения болей в плечевом суставе легкую лечебную физкультуру. По завершении лече-
ния, конечно, будут ограничены движения в плечевом суставе, но полными будут
движения в локте и кисти, и рука вполне остается пригодной для самообслуживания.
Но если при переломе анатомической шейки сместившаяся головка будет да-
вить на нервы или вену (кисть и предплечье отечные, боль и парестезии в дисталь-
ных отделах конечности), то головку необходимо удалить.
Операция эта выполняется под общим обезболиванием из разреза по дельтовидно-
грудной борозде. После рассечения поверхностной фасции надо быть осторожным в
отношении проходящей здесь головной вены (V. cephalica). После рассечения собствен-
ной фасции отодвигается кнаружи передний край дельтовидной мышцы, рассекается,
если это нужно, капсула сустава (часто она повреждена) и удаляются головка, оскол-
ки около торца периферического отломка, острые края его. После дренирования раны
она зашивается. Иммобилизация на косынке 4—6 недель. По спадении отека и болей
начинается лечебная физкультура для кисти, локтевого сустава, а потом и плечевого
(наклоны туловища кпереди с отведением висящей на косынке руки).	;
При переломах хирургической шейки у пожилых больных и стариков, если нет
смещения отломков или оно небольшое, и ось плеча правильная (степень смещения обя-
зательно оценивается по двум проекциям — прямой и боковой), лечение осуществ-
ляется косынкой с валиком в подмышечной впадине или на небольшой клиновид-
ной подушке.

Лечение косынкой переломов хирургической шейки плечевой кости

В подмышечную впадину привязывается (через шею на здоровой стороне) ком ваты диаметром 7—10 см, накладывается индустриальная косынка или косынка из марли (140х80х80 см). Рука должна быть согнута в локтевом суставе под 90°. Концы косынки сшиваются позади шеи (узел давит), для большого пальца делается прорезь в переднем крае косынки, чтобы она не сбилась к локтю, наружный угол подшивается к косынке под рукой и грудью. В угол косынки под локтем вшивается груз 1 кг для создания легкого вытяжения.

Иммобилизация косынкой продолжается 4—5 недель.

После спадения отека и исчезновения болей выполняется лечебная физкультура для суставов кисти, локтевого сустава (сгибание) и плечевого сустава — пассивное отведение плеча при наклоне туловища кпереди.

У лиц молодого возраста при переломах хирургической шейки плечевой кости при наличии смещения отломков может быть использовано скелетное вытяжение и как самостоятельный метод, и как первичная лечебная иммобилизация перед операцией остеосинтеза. Вытяжение осуществляется или на отводящей шине, или по Харьковской методике на кровати (рис. 13.16).

Необходимость в оперативных вмешательствах возникает редко: только при очень позднем поступлении больных или полной безуспешности бескровных методов лечения.

В этих случаях остеосинтез может быть выполнен Т-образной накостной пластиной по системе АО ASIF, особенно в случае остеопороза, угловой пластиной (рис. 13.17).

Диафизарные переломы плечевой кости бывают всегда полными, смещения отломков самые разнообразные. Скелетное вытяжение переломов этой локализации проводится на отводящей шине. Спица проводится через основание локтевого отростка локтевой кости или (и это удобнее, если вытяжение осуществляется на шине) по методике Ключевского от верхушки локтевого отростка к основанию.

Шина ЦИТО укрепляется к телу больного гипсовыми бинтами. После отвердения гипса проводится спица через локтевой отросток локтевой кости. Под местной анестезией в месте перелома (1% раствором новокаина 30—40 мл) осуществляется одномоментная репозиция тягой за дугу или за локоть. Поддерживающее или репозиционное вытяжение на шине ЦИТО удобно осуществлять с помощью приставки Назаретского (1970 г.) (рис. 13.18). Приставка состоит из скобы (1), в которой фиксируется спица, и узла тяги. Он собран из направляющей трубки (2), на которую надеваются пружина (3) и опорная муфта (4). Один конец трубки имеет упор для муфты, другой для пружины (5). Трубка надевается на длинный конец металлического крючка (6) с винтовой нарезкой по всей длине.

Принцип действия: при зацепленном на скобу крючке и фиксированной опорной муфте при навертывании гайки (7) пружина сжимается, создавая тягу.

В большинстве случаев одномоментной тяги достаточно для сопоставления отломков. После этого по оси тяга уменьшается до 3—4 кг, плечо и предплечье фиксируются к шине гипсовыми кольцами. На 2—3 день после репозиции производится рентгеновский контроль, при необходимости сила тяги на аппарате может быть увеличена или уменьшена, на 8—13 день она доводится до 3—4 кг. Вытяжение осуществляется 4—6 недель.

Существующие аппараты для лечения переломов плеча имеют существенные недостатки: одни применяются только для репозиции отломков и требуют после ее наложения торакобрахиальной гипсовой повязки; другие служат для фиксации отломков после ручной репозиции с помощью скелетного вытяжения или клеевого вытяжения; натяжные устройства аппаратов несовершенны и не позволяют точно дозировать усилие тяги по оси плеча.

Аппарат А. С. Назаретского (1971 г.). позволяет репонировать плечо с ликвидацией смещения по длине, ширине и по периферии, а также фиксировать отломки после репозиции с помощью дозированного скелетного вытяжения (рис. 13.19).

На чертеже показан вид аппарата сбоку и сверху.

Аппарат состоит из полукорсета (1), ложа для плеча (2), ложа для предплечья (3), соединительной трубки (4), стержня с квадратной резьбой (5) и гайки-бараш- ка (6), узла тяги (7). Ложе для плеча и полукорсет соединены между собой с помощью двух тяг (8 и 11). Подвижная муфта (9) и шарнирное соединение (10) позволяют обеспечить необходимый наклон ложа для плеча. Поворачивая вокруг оси вертикальный стержень (11) и закрепляя его в гнездах полукорсета (13), можно зафиксировать нужный угол смещения ложа кпереди.

Ложе для плеча изогнуто так, что повторяет свод подмышечной впадины. К дистальному концу ложа снизу прикрепляется неподвижная цанговая муфта (12) для присоединения трубки (4). Затягиванием болта цанговой муфты (12) трубка

(4)надежно фиксируется в необходимом положении*.

Спомощью второй цанговой муфты (12) на трубке (4) крепится ложе для предплечья (3), которое имеет возможность устанавливаться и фиксироваться в нужном положении.

В трубку (4) вставляется стержень (5) с квадратной резьбой. Вращением гай- ки-барашка (6) стержень (5) выдвигается из трубки (4) и через вертикальный стержень (14) передает усилие на узел тяги (7). Чем больше выдвигается стержень (5), тем больше усилие.

Особенности методики. Аппарат фиксируется к груди гипсовыми бинтами, Ложе плеча отводится на 90°, подгоняется по длине плеча перемещением трубки в

еефиксаторе и смещением ложа предплечья. Крючок узла тяги зацепляется сбоку. Вращением гайки-барашка из трубки выдвигается стержень и осуществляется тяга по оси плеча, которая ликвидирует смещение отломков. Ротационные смещения отломков ликвидируются поворотом аппарата в фиксаторе (12). При удавшейся репозиции плечо и предплечье фиксируются к аппарату гипсовыми кольцами. Аппарат прост по устройству, удобен в применении.

Недостатком всех шин, фиксируемых к груди, является невозможность использовать их у больных с сочетанной травмой.

Очень удобна при лечении переломов плечевой кости система постоянного вытяжения, разработанная в Харьковском институте протезирования, ортопедии и травматологии имени М. И. Ситенко (рис. 13.16). Больного укладывают на спину, травмированное плечо устанавливают в вертикальном по отношению к продольной оси туловища положении. Это положение плеча удерживается тягой за спицу, проведенную типично через локтевой отросток. Предплечье сгибают под прямым углом. Чтобы уравновесить собственную тяжесть предплечья и избавить больного от рефлекторного напряжения мышц, под средний отдел подводят фланелевую петлю или подвешивают его к надкроватной раме.

Особенно сложны для лечения надмыщелковые переломы плечевой кости. Возможные варианты смещения отломков и направление тяг для репозиции их постоянным вытяжением показаны на рис. 13.20 и рис. 13.21.

Система постоянного вытяжения на постели при лечении переломов плечевой кости особенно показана у больных с сочетанными повреждениями груди, живота, таза, ног, когда наложение шины ЦИТО на туловище противопоказано.

Оперативное лечение переломов диафиза плечевой кости показано, когда кон-

сервативное лечение малоперспективно (поперечные переломы со смещением), при открытых переломах, при сопутствующих перелому повреждениях сосудов и нервов.

Способ оперативного вмешательства зависит от характера перелома, однако при

диафизарных переломах мы отдаем предпочтение внутрикостному остеосинтезу стержнями прямоугольного поперечного сечения, при оскольчатых переломах иногда сочетаем его с наложением круговых проволочных швов, даже при низких переломах, но когда сохранена костная трубка в нижнем отломке на протяжении 7—10 см, предпочтение также отдаем внутрикостному остеосинтезу.

Плечевую кость считают «неудобной» для остеосинтеза (рис. 13.22). Она имеет конусовидное костномозговое пространство. Нижний конец по отношению к диафизу отклонен кпереди от 5° до 15°. В поперечном сечении костный канал приближается по форме к окружности. В сагиттальной плоскости на уровне хирургической шейки поперечник его составляет до 22 мм, в нижней, изогнутой кпереди части канала — до 5 мм (Е. В. Зверев, 1988 г.).

Для остеосинтеза диафизарных переломов плечевой кости Н. К. Митюнин (1966 г.) предложил использовать плоский стержень прямоугольного поперечного сечения в форме длинного клина — верхний конец стержня имеет ширину костного канала торца отломка на уровне перелома. Верхний конец стержня затачивается в форме лыжи и изгибается незначительно кнаружи (рис. 13.23), чтобы при ретроградном введении стержень пробил тонкую кортикальную стенку плечевой кости у основания большого бугорка или на вершине его. Верхний конец стержня заклинивается своими ребрами в костной трубке нижней части проксимального отломка, в мелкоячеистом участке большого бугорка и кортикальной его пластинки. Этого заклинивания достаточно для прочной фиксации стержня в верхнем отломке. За долгие годы использования ретроградного введения стержня (с 1968 года по настоящее время) мы не наблюдали ни разу смещения проксимального конца стержня в верхнем отломке.

Для более жесткой фиксации стержня в проксимальном отломке сорудник нашей клиники Е. В. Зверев (1988 г.) предложил антеградное введение стержня в плечевую кость через трепанационное отверстие в верхушке большого бугорка плечевой кости, сформированное долотом после продольного рассечения кожи, подкожной клетчатки и дельтовидной мышцы. На 1 см ниже верхнего края большого бугорка долотом делается ступенька. Для этого долото вначале устанавливается перпендикулярно оси кости, а затем вдоль сверху вниз. Ширина ступеньки должна соответствовать ширине верхнего конца стержня, а глубина — толщине стержня. Через ступеньку пробойником формируется щелевидный тоннель к костному каналу. Форма пробойника клиновидная — длина его 12 см, ширина вверху 18 мм на протяжении 5 см, далее сужается равномерно до 5 мм. Толщина пробойника должна соответствовать толщине стержня. Пробойник ориентируют по оси кости в сторону хирургической шейки. Длина щелевидного тоннеля в рыхлом губчатом метафизе до костного канала 3—5 см. На дистальной части стержня до вбивания его делается метка, фиксирующая расстояние от трепанационного отверстия до места перелома. Стержень перед введением в кость изгибается в двух плоскостях — верхний конец кнаружи по дуге, совпадающей с кривой, соединяющей место введения с осью канала верхнего отломка, и нижний конец в соответствии с искривлением костного канала нижнего отломка.

Недостатками антеградного введения стержня являются травматичность формирования канала для стержня в большом бугорке и повреждение при этом вращательной манжеты плеча; возможность перфорации внутренней стенки костного канала в верхней части проксимального отломка при неправильном формировании пробойником тоннеля для стержня (особенно это бывает при освоении методики). Поэтому хирург стремится ввести стержень в верхний отломок как можно вертикальнее, и оставшийся для удаления конец стержня мешает отведению плеча, поэтому полной разработки движений в плечевом суставе до удаления стержня не бывает.