Глава 4. РАНЫ

Раной называется повреждение (разъединение) кожи, захватывающее как минимум всю ее толщину. Различают простые, или поверхностные, раны — они проникают до собственной фасции, и сложные, или глубокие, когда повреждены собственная фасция и глубже лежащие ткани.

Раны — заглавная глава общей хирургии и травматологии. Именно с ними чаще всего приходится встречаться фельдшеру и хирургу центральной районной больницы. Это и мелкие раны кисти, опасные тяжелыми гнойными осложнениями; это и поверхностные раны конечностей и туловища; это и глубокие раны с возможным повреждением внутренних органов, нервов и магистральных сосудов; это и открытые переломы и вывихи, когда из-за запоздалой специализированной помощи пострадавший становится инвалидом; это, наконец, и огнестрельные раны, которых за последние мирные годы становится все больше и больше.

Раны могут возникать от воздействия тупых твердых предметов, острых предметов, от огнестрельного оружия.

Раны от тупых твердых веществ

Механизм образования ран от воздействия тупых твердых предметов складывается от удара, сдавления, растягивания и трения.

В зависимости от того, какое из этих воздействий преобладает, различают следующие виды ран от тупых твердых предметов:

—ушибленные — от удара и сдавления;

—рваные — от удара и растягивания;

—ушибленно-рваные — от удара, сдавления и растягивания;

—размозженные — от очень сильного удара и сдавления;

—скальпированные (лоскутные) — от удара под углом к поверхности тела с последующим растягиванием.

Кроме этого различают еще укушенные раны от действия зубов человека или животных.

Несмотря на большое разнообразие форм, размеров, глубины ран от действия тупых твердых предметов, всем им присущи свои специфические особенности, которые заставляют отличать их от ран, причиненных острыми предметами, или от ран огнестрельного оружия.

Составными элементами раны являются: края, концы, стенки (плоскости), дно. Деление ран по анатомической локализации: •- :

—часть тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности);

—сегмент конечности (тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, голень, голеностопный сустав, стопа; плечевой сустав, плечо, локтевой сустав, предплечье,

лучезапястный сустав, кисть);

—«уровень» (верхняя, средняя, нижняя треть);

—«поверхность» (передняя, задняя, наружная, внутренняя).

Частой ошибкой хирурга при заполнении истории болезни является замена слов, описывающих раны (края, концы, стенка, дно), на слова, должные появиться лишь а диагнозе — «ушибленная», «рваная», «размозженная», «скальпированная» и др.

Именно в специальном статусе надо назвать точную анатомическую область расположения раны (на наружной поверхности средней трети правого плеча), размеры ее в сантиметрах (хирург4доджен знать длину своего указательного пальца от кончика до головки второй пястной кости, обычно это 10 см), описать края раны (неровные, осадненные, кровоподтечные, отслоены от подлежащих тканей), концы (неровные, закругленные, Г-, П-, Т-образные), описать характер разрушения ткани в глубине раны (размозженные, кровоподтечные), перемычки между краями, в дне раны, характер кровотечения (обычно из ран, нанесенных тупыми предметами, оно небольшое).

Раны, нанесенные острыми орудиями

Острые орудия — понятие собирательное. Оно включает все те орудия (предметы, оружие), которые имеют острый край, называемый лезвием, и острый конец.

Различают 5 видов острых орудий — режущие, колющие, колюще-режущие, ру-

бящие, пилящие.

Для действия острых предметов основным и первичным является рассечение тканей. При повреждении режущим орудием возникают резанные раны. Им присущи следующие признаки: ровные и неосадненные края, острые концы, преобладание длины над глубиной и шириной, зияние из-за сокращения кожи и мышц, значительное наружное

кровотечение (при пересечении магистральных сосудов оно может быть смертельным). Колющие орудия имеют клинок, который может быть коническим, цилиндри-

ческим, пирамидальным с гранями, чаще тремя или четырьмя. При введении в

тело колющих орудий вдоль их длинной оси образуются колотые раны. В описании такой раны надо указать форму входного отверстия (при сквозных ранах — и выходного), края (часто бывает узкий до 0,1 см поясок осаднения), стенки (ровные, гладкие), характер кровотечения (нередко бывает массивное).

Колющие и режущие орудия (складной, охотничий, финский ножи) соединяют в себе свойства колющих и режущих. Повреждения от них сочетают признаки и колотых, и резаных ран.

Рубящие орудия имеют более или менее острое лезвие и сравнительно большую массу. В основе механизмов возникновения повреждений лежит удар, при котором лезвие рассекает ткани, а боковые части раздвигают края и стенки возникающей при этом рубленой раны. Края такой раны ровные, если лезвие было острым, рубленые — если лезвие тупое, стенки гладкие и ровные, могут быть от-

| дельные небольшие неровности, по мере приближения к дну раны можно обнаружить признаки размозжения тканей; рубленая рана в своем поперечном сечении отражает форму орудия и угла, под которым нанесен удар; часто повреждаются кости (щелевидные раны кости, насечки, осколочные повреждения).

Повреждения пилящими предметами

Если сила удара была незначительной, то образуются мелкие поверхностные колотые или колото-резаные однотипные раны. При повреждении электробензопилами возникают

тяжелые разрушения кожи, мышц, сосудов, нервов и костей сегмента. Восстановительные операции при таких ранах сопровождаются значительным укорачиванием конечности, часто разрушения столь обширны, что выполняется операция первичной хирургической обработки с формированием культи.

Открытые переломы

При действии грубой механической силы возникают открытые переломы. Их целесообразно делить на первично открытые и вторично открытые.

При первично-открытых переломах травмирующая сила повреждает вначале кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы, кость. При первично открытом переломе рана мягких тканей обычно большая и зона перелома сообщается с нею. Микробное загрязнение раны при первично открытом переломе очень большое. Эти переломы особо опасны гнойными осложнениями.

При вторично открытом переломе кожа повреждается изнутри концом одного из отломков. Острый конец отломка перфорирует кожу. Рана обычно небольшая и равна размерам перфорирующего кожу торца отломка. Во время первичного смещения (в момент травмы) конец одного из отломков обязательно побывает за пределами кожи и обязательно загрязнится, и, уходя снова под кожу (изменение положения конечности и сегментов при извлечении пострадавшего, наложении повязки на рану и иммобилизации конечности), он какую-то порцию грязи занесет с собой в глубину раны. Вот почему неправильно полагать, что при вторично открытом переломе опасность гнойного осложнения небольшая и такой перелом не нуждается в операции первичной хирургической обработки. Действительно, микробное загрязнение раны при вторично открытом переломе меньше, чем при первично открытом, но опасность инфекционного осложнения также велика. Поэтому отношение ко вторично открытым переломам должно быть таким же серьезным, как к первично открытым, особенно при переломах бедренной кости.

Надо различать понятия микробное загрязнение раны и инфицирование раны. Микробное загрязнение — это попадание в рану микробов. Оно бывает при каждом ранении и даже во время плановой хирургической операции. Инфицирование раны — это биологический процесс, развивающийся в ране в ответ на попадание в нее микробов. Если микробное загрязнение бывает обязательно при каждом ранении, то инфицирование развивается не всегда. Оно определяется, во-первых, видом попавших в рану микробов и их числом; во-вторых, многими морфологическими особенностями раны и качеством кровоснабжения ее стенок; в-третьих — качеством медицинской помощи, своевременностью и полнотой первичной хирургической обработки.

Огнестрельные раны

Классификация:

По виду ранящего снаряда различают:

— раны, нанесенные снарядами (пуля, осколок), обладающими низкой скоростью (менее 600-700 м/сек) и устойчивыми в полете;

—раны, нанесенные снарядами, имеющими высокую скорость полета (более 700 м/сек) и малый запас устойчивости;

—осколочные раны;

—миновзрывные раны;

—повреждения от ударной волны;

—раны, нанесенные шариками или стреловидными элементами.

По виду повреждения тканей различают огнестрельные раны только мягких тканей, мягких тканей и кости, мягких тканей и магистральных сосудов, мягких тканей и магистральных нервов, мягких тканей и внутренних органов.

Огнестрельные переломы бывают полные и неполные. Неполные переломы — это огнестрельные сквозные или краевые ранения губчатых участков кости (метафиза или эпифиза).

Переломы костей диагностируются обычно легко, если они полные, по деформации сегмента конечности и патологической подвижности в месте перелома.

При любом ранении фельдшер ФАП, хирург ЦРБ обязаны исключить возможность повреждения магистральных сосудов, так как пренебрежение этим правилом может быть причиной запоздалой диагностики ишемии вследствие повреждения сосуда и прекращения магистрального кровотока. Ранние симптомы нарушения магистрального кровотока — похолодание дистальных отделов конечности (в сравнении со здоровой) и отсутствие пульса на магистральных артериях дистальнее места перелома.

По протяженности и отношению к полости различают раны слепые, сквозные, касательные, непроникающие (в полость тела или органа) и проникающие.

Очень важно деление ран на проникающие и непроникающие.

По отношению к черепу проникающими считаются раны, если повреждается твердая мозговая оболочка.

Раны при переломе основания черепа через переднюю и среднюю черепные ямки — всегда проникающие при них велика опасность менингита, и поэтому с профилактической целью надо вводить антибиотики уже там, где этот диагноз поставлен (начиная с ФАП а).

По отношению к плевральной полости рана считается проникающей, если повреждена париетальная плевра. При ранениях шеи рана может проникать в плевральную полость, и при повреждении крупного сосуда такое ранение сопровождается гемотораксом.

При проникающем ранении груди существует большая опасность возникновения такого осложнения, как пневмоторакс. Поэтому на проникающую рану груди надо накладывать на ФАПе «герметизирущую», повязку. Но поскольку на ФАПе трудно установить, проникает рана в плевральную полость или не проникает, то целесообразно принять допущение, что любая рана груди проникает в плевральную полость, поэтому на любую рану груди на ФАПе надо накладывать гермгтизирующую повязку.

По отношению к животу рана считается проникающей, если повреждена перистальная брюшина. Абсолютными признаками проникающего ранения в живот являются выпадение из раны кишечной петли или сальника, истечение из раны желчи или кишечного содержимого, а также признаки перитонита при ранении холодным оружием (при огнестрельном ранении омертвение кишечной стенки может быть и при непроникающем ранении в живот за счет действия ударной волны).

Трудно бывает установить, проникает рана в живот или нет, если нет признаков перитонита. Это затруднение бывает и на операции первичной хирургической обработки раны. В определенных ситуациях (большой поток пораженных) можно во время ПХО раны «посмотреть», указательным пальцем, проникает рана в живот или не проникает. В обычной обстановке это недопустимо делать, так как пальцем может быть повреждена перистальная брюшина и непроникающее ранение может быть тогда названо проникающим, что имеет значение для судебного медика при определении тяжести повреждения.

Рана может быть проникающей и непроникающей и по отношению к полости от-