Тема 5.Базовая и территориальные программы

Система гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Базовая и территориальные программы ОМС: структура и порядок экономического обоснования стоимости. Дифференцированные среднедушевые нормативы финансирования.

Практическое занятие 1:

Расчет стоимости территориальной программы ОМС (на примере субъекта РФ)

Практическое занятие 2:

Расчет среднедушевых нормативов финансирования.

Тема 6.Добровольное медицинское страхование

Социально-экономическое содержание добровольного медицинского страхования (ДМС) населения. Предпосылки возникновения ДМС. Риски, покрываемые ДМС. Отличительные особенности добровольного медицинского страхования в сравнении с обязательным медицинским страхованием. Назначение и виды добровольного медицинского страхования. Правила и программы осуществления медицинского страхования. Полное страхование медицинских расходов. Страхование расходов на амбулаторное лечение. Специфика определения страховых тарифов по добровольному медицинскому страхованию. Порядок заключения и ведения договора медицинского страхования. Этапы введения в действие договора добровольного медицинского страхования. Подготовка и заключение договора. Расчет премий в ДМС. Вступление договора в силу. Урегулирование страхового случая. Способы оплаты медицинских услуг. Прекращение действия договора. Особенности ведения добровольного медицинского страхования в РФ. Ограничения, накладываемые на страховые компании, занимающиеся медицинским страхованием в РФ.

Семинарское занятие:

Доклады на тему «Программы добровольного медицинского страхования в России». Дискуссии по теме докладов.

Литература:

1. Журналы «Вестник государственного социального страхования», «Социальное страхование и социальная защита», «Вестник ОМС», «Экономика здравоохранения», «Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко», «Здравоохранение РФ», «Медицинский вестник».

ОРГАНИЗАЦИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА

Самостоятельная работа студентов включает в себя:

• самостоятельное изучение теоретических разделов дисциплины по заданию лектора;

• углубленное изучение лекционного материала;

• подготовку к практическим и семинарским занятиям;

• выполнение контрольной работы;

• подготовку к экзамену.

ТЕМАТИКА КОНТРОЛЬНЫХ РАБОТ

(для студентов заочного обучения)

1. Обязательное медицинское страхование: особенности, правовые основы и предоставляемые гарантии.

2. Модели организации ОМС на территории РФ.

3. Финансовые ресурсы системы ОМС.

4. Добровольное медицинское страхование: формы и характеристика страховых гарантий.

5. Страховые медицинские организации: особенности организации и финансирования.

6. Территориальные программы обязательного медицинского страхования.

7. Перспективы развития медицинского страхования в РФ.

8. Проект введения медико-социального страхования в РФ

9. Организация медицинского страхования за рубежом (на примере одной из стран).

10. Защита прав застрахованных в системе медицинского страхования.

ФОРМЫ И ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

1. Текущий контроль:

• опрос на семинарских и практических занятиях;

• защита контрольной работы;

• рубежный контроль.

2. Промежуточная аттестация – зачетно-экзаменационная сессия:

• экзамен проводится в устной или письменной форме при условии выполнения всех форм текущего контроля и в соответствии с учебным планом.

3. Контроль остаточных знаний студентов (тесты).

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЭКЗАМЕНУ

1. Основные понятия и термины, применяемые в страховании.

2. Основные принципы страхования.

3. Исторические основы развития медицинского страхования в России

4. Этапы развития медицинского страхования в России

5. Концепции развития медицинского страхования за рубежом.

6. Модели финансирования расходов на здравоохранение.

7. Порядок финансирования системы здравоохранения в РФ.

8. Система медицинского страхования в РФ

9. Основные положения закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».

10. Обязательная и добровольная форма медицинского страхования

11. Понятие «система обязательного медицинского страхования»

12. Социально-экономические предпосылки организации обязательного медицинского страхования в РФ

13. Характерные особенности отечественной системы обязательного медицинского страхования, как отрасли государственного социального страхования.

14. Региональная система обязательного медицинского страхования

15. Нормативно-правовое обеспечение обязательного медицинского страхования.

16. Финансовый механизм обязательного медицинского страхования

17. Взаимодействие в системе ОМС бюджетного финансирования и обязательного страхования.

18. Субъекты ОМС

19. Федеральный фонд ОМС: задачи, функции, источники финансирования.

20. Территориальные фонды ОМС: организация, функции, финансовый механизм.

21. Страховые медицинские организации.

22. Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС.

23. Финансовые средства страховой медицинской организации.

24. Резервы страховых медицинских организаций

25. Права и обязанности, уставный капитал страховых медицинских организаций.

26. Порядок взаимодействия страховых медицинских организаций с территориальными фондами ОМС,

27. Правила оплаты страховыми медицинскими организациями услуг медицинских учреждений.

28. Методы оплаты медицинских услуг в системе ОМС.

29. Договорные отношения в системе ОМС

30. Виды и содержание договоров медицинского страхования, заключаемых страховыми медицинскими организациями.

31. Порядок выдачи страховым компаниям лицензий на право заниматься медицинским страхованием.

32. Защита прав застрахованных в системе ОМС

33. Страхователи в системе ОМС

34. Порядок расчета взносов за неработающее население

35. Права и обязанности медицинских учреждений в системе ОМС.

36. Лицензирование и аккредитация медицинских учреждений.

37. Программы ОМС.

38. Содержание базовой программы ОМС.

39. Методика расчета территориальной программы ОМС.

40. Модели организации ОМС на территории РФ.

41. Факторы, ограничивающие развитие медицинского страхования в РФ.

42. Социально-экономическое содержание добровольного медицинского страхования населения.

43. Предпосылки возникновения ДМС.

44. Риски, покрываемые ДМС.

45. Отличительные особенности добровольного медицинского страхования в сравнении с обязательным медицинским страхованием.

46. Назначение и виды добровольного медицинского страхования.

47. Правила и программы осуществления добровольного медицинского страхования.

48. Полное страхование медицинских расходов в системе ДМС.

49. Страхование расходов на амбулаторное лечение в системе ДМС.

50. Специфика определения страховых тарифов по добровольному медицинскому страхованию.

51. Порядок заключения и ведения договора добровольного медицинского страхования.

52. Этапы введения в действие договора добровольного медицинского страхования.

53. Подготовка и заключение договора добровольного медицинского страхования.

54. Расчет премий в ДМС.

55. Урегулирование страхового случая в системе ДМС.

56. Прекращение действия договора ДМС.

57. Особенности ведения добровольного медицинского страхования в РФ.

58. Ограничения, накладываемые на страховые компании, занимающиеся медицинским страхованием в РФ.

59. Перспективы развития медицинского страхования в РФ.

60. Проект введения медико-социального страхования в РФ.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Нормативная литература:

1. Методические рекомендации по расчету платежей на ОМС неработающих граждан субъектов РФ : письмо ФФОМС от 13.11.97 г., № 4674/22-и.

2. О медицинском страховании граждан в РФ : федер. закон РФ от 28.06.91 г., № 1499-1.

3. О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2006 год : пост. Правительства РФ от 28 июля 2005 г., № 461.

4. О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2006 год : письмо Министерства здравоохранение и социального развития РФ №4076-ВС от 22 августа 2005 г. ; Федерального фонда ОМС №3986/40-3/и (Д) от 22 августа 2005 г.

5. Об утверждении правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование : пост. Правительства РФ от 29.03.94 г., № 251.

6. Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС : утв. Постановлением СМ-Правительства РФ от 11.10.93 г., № 1018.

7. Типовые договоры обязательного медицинского страхования граждан : утв. Постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г., № 41.

8. Устав Федерального Фонда ОМС : утв. пост. Правительства РФ от 29.07.98 г., № 857.

Основная:

1. Денисова, И. П. Страхование : учебник / И. П. Денисова. – М. : МарТ, 2003.

2. Социальное страхование : учебник / под. ред. Н. А. Кричевского. – М. : Дашков и К, 2007.

3. Шахов, В. В. Страхование : учебник / В. В. Шахов. – М. : ЮНИТИ, 2003.

4. Яковлева, Т. А. Страхование : элементарный курс : учеб. пособие / Т. А. Яковлева, О. Ю. Шевченко. – М. : Экономистъ, 2004.

Дополнительная:

1. Архипов, А. П. Страховое дело : учеб. пособие / А. П. Архипов. – М. : МЭСИ, 2003.

2. Гвозденко, А. А. Основы страхования : учебник / А. А. Гвозденко. – М. : Финансы и статистика, 2003.

3. Герасименко, Н. Ф. Обязательное медицинское страхование : что нужно знать медицинскому работнику : учебник / Н. Ф. Герасименко, И. Ю. Григорьев, О. Ю. Александрова, О. В. Андреев. – М. : МЦФЭР, 2003.

4. Скамай, Л. Г. Страхование : учебник / Л. Г. Скамай. - М. : ИНФРА-М, 2004.

5. Социальная политика : учебник / под общ. ред. Н. А. Волгина. - М. : РАГС, 2004.

6. Сплетухов, Ю. А. Страхование : учебник / Ю. А. Сплетухов, Е. Ф. Дюжинов. - М. : ИНФРА-М, 2006.

7. Страхование : учебник / под ред. Т. А. Федоровой. – М. : Экономистъ, 2003.

Периодические издания:

1. Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко : журнал.

2. Вестник государственного социального страхования : журнал.

3. Вестник ОМС : журнал.

4. Здравоохранение РФ : журнал.

5. Медицинский вестник : журнал.

6. Социальное страхование и социальная защита : журнал.

7. Экономика здравоохранения : журнал.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

По данной дисциплине используются технические и электронные средства обучения, учебно-наглядные, видео и аудиоматериалы.

Составители: д.э.н., проф. Г.Д. Дроздов, к.э.н., ст. преподаватель И.В. Стоноженко кафедры «Менеджмент таможенного и страхового сервиса».

Рецензент: к.э.н., доц. кафедры «Менеджмент таможенного и страхового сервиса» Л. Г. Ворона-Сливинская.