Конечные ветви печеночной артерии

Обе конечные ветви печеночной артерии имеют еще более вари­антов и аномалий, чем первичные стволы, и желающим подробно познакомиться с этим вопросом, можно советовать обратиться к трудам Rio-Branсо или Суслова. Для нас же, хирургов, важно знать, во-первых, что правая ветвь всегда крупнее левой и что она питает не только правую долю печени, но и небольшую часть левой доли, между тем как левая конечная ветвь питает только левую долю печени; во-вторых, что из правой ветви (если нет аномалии) отходит пузырная артерия (art. cystica); наконец, в третьих, что правая конечная ветвь аr. hераtiсае nерекрещивается с общим печеночным протоком. В большинстве случаев (88 на 100, по Rio-Branco) правая конечная ветвь проходит позади общего печеночного протока и гораздо реже (12 на 100) впереди него. В 8°/о случаев артерия делала изгиб, который ложился на переднюю поверхность общего печеночного протока, а потом уходила под него у перекрещивалась с ним по задней поверхности. Таким образом при операциях на общем печеночном протоке можно приблизи­тельно в 20% случаев встретить на передней поверхности его крупный и важный сосудистый ствол (рис 36, 37, 38 и 39).

Правая ветвь печеночной артерии лежит рядом с соответству­ющей ветвью воротной вены, но поверхностнее ее. Не менее важно отношение правой конечной ветви к шейке желчного пузыря и начальной части пузырного протока. Надо всегда помнить при холецистэктомии, что задняя поверхность шейки пузыря и начало ducti cystici лежат в 80°/о случаев на правой конечной ветви пече­ночной артерии и в 30% случаев правая ветвь печеночной артерии перекрещивает спереди d. hepaticus и лежит кнутри от d. cysticus

(рис. 40 а, b). При нормальных отношениях это близкое соседство артерии не страшно, так как от шейки и протока она отделена слоем рыхлой клетчатки. Но гораздо труднее оперировать при сращениях и инфильтратах в этой области, бывающих при острых и хронических холециститах. Здесь можно посоветовать только одно: осторожно иссекать шейку пузыря и проток, придерживаясь непосредственно их стенки. Процентные цифры вариантов хода

Рис. 36, 37, 38, 39. Отношение правой конечной ветви печеночной артерии к печеночно-желчному протоку. В 4/5 случаев правая ветвь печеночной артерии идет позади протока и только в 1/5 части перекрещивает его спереди (Rio-Branco)

печеночной артерии и ее ветвей очень разнообразны по разным авторам и имеют только относительное, ориентировочное значение. Поэтому, изложив ход печеночной артерии в наиболее часто встречающихся, так сказать, типичных ее вариантах, я не буду касаться многочисленных и редких ее аномалий, которые уже не столь важны для хирурга, и отсылаю поэтому желающих познако­миться с этими аномалиями к классическому труду Rio-Brаnсо или работе Суслова. Знать и постоянно помнить все эти аномалии слишком затруднительно, и хирургу, оперирующему в области желч­ных путей, пришлось бы тогда превратиться в анатома-специалиста

Рис. 40а, Отношение правой ветви art. hepatica к печеночному протоку.

с—cysticus, a—arteria, лежит в 80% позади протока d. hepaticus.

Рис. 40b. Тоже — в 30%,. лежит впереди протока.

по вариантам ствола солнечной артерии и его разветвлений. Вполне достаточно знать хорошо поддающиеся известной классификации, упомянутые выше, варианты хода печеночных артерий и помнить, что кроме того могут быть еще и другие аномалии, а из всего этого вывести следую­щие практические пра­вила: прежде всего не оперировать грубо на lig. hepato-duodenale и для этого, рассекши скальпелем брюшин­ный листок по свобод­ному краю связки, пре­парировать ее дальше осторожно, лучше ту­пым путем, анатоми­ческими пинцетами; во-вторых, помнить, что желчный и общий пе­ченочный протоки го­раздо шире (особенно в патологических слу­чаях) печеночной арте­рии, отличаются от нее своим цветом и не пуль­сируют. Гораздо труд­нее бывает отличить желчный проток от во­ротной вены, особенно если стенки его не утолщены, или наоборот, если lig. hepatc-duodenale воспалительно инфильтровано. Отличить по цвету эти каналы бывает тогда трудно, и приходится, осторожно распре-паровывая их, руководиться вышеупомянутыми анатомическими данными. В особо трудных случаях, когда в желчном протоке (его супрадуоденальной части) не слышно камня и не удается найти места впадения пузырного протока, возможно с диагностической целью произвести очень тонкой иглой прокол канала и по полу­ченной в шприце жидкости (желчь или кровь) судить о том, ле­жит ли перед нами желчный проток или вена. При обнажении даже тупым путем желчного или общаго печеночнаго протока на­чинается иногда довольно обильное кровотечение из маленьких артерий и вен, оплетающих эти протоки и берущих свое начало из пузырной артерии или ствола art. gastro-duodenalis, а также и из. вен (рис. 41).

Рис. 41. Вены lig. hepato-duodenalis.

1—Портальная вена. 2 —Печеночная артерия. 3—Впадание вен в пор­тальную вену. 4—V. pancr. duodenalis. 5—Лимф, железы вдоль холедоха. 6—Холедох.