60. Распил камня с холестер.-из-вестковыми отложениями на верх­ней его части, которая выдавалась в пузырь (Из сваей коллекции)

Рис. 61 и 63. Комбинационный камень. По Aschoff'y

Рис. 64. Комбинацион­ный камень (из своей коллекции), с радиарньм холестериновым ядром

Рис. 65. Два камня из одного и того же желчного пузыря: один из камней комбинационный с холестериновым ядром. Другой камень пигментно-из-вестковый и образовался одновре­менно с отложением коры на первом холестериновом (Kehr)

Рис. 66. Холестериново-известковый камень. По Aschoff'y.

Рис. 90. Натур. величина. Смор­щенный атро-фичный пузырь, плотно охваты­вавший камень. (Из своей кол­лекции)

Корка, покрывающая первичный радиарный камень, имеет, по Aschoff`y, ясное, но совершенно самостоятельное кристаллическое строение, если она состоит опять-таки преимущественно из холесте­рина (таблица VI, рис. 63). Если же в ней преобладает пигмент с изве­стью, то вторичные наложения располагаются слоями концентрически, вокруг первичного радиарного ядра (таблица VI, рис. 64).

Комбинационные камни являются продуктом воспалительных изменений в пузыре и встре­чаются только при рециди­вирующих холециститах. Ко­личество извести в корке этих камней зависит, пови-димому, от количества во­спалительного экссудата и интенсивности процесса в стенке пузыря, ведущего к гибели большого числа кле­точных элементов. Благо­даря исследованиям Aschoffa, стало понятным, по­чему в пузыре находят иногда один большой ка­мень и при нем несколько значительно меньших. Ока­зывается, что наибольший камень при распиле содер­жит в себе в таких случаях ядро из радиарного холесте­ринового камня, а маленькие таких ядер не имеют. Надо допустить, стало быть, что ядро боль­шого камня образовалось раньше в стерильной желчи застойного пузыря и что при наступившей, потом инфекции образовались вновь вторичные известково-пигментные камни и наслоения того же материала на первичном радиарном камне (таблица VI, рис. 65).

Просматривая коллекцию своих камней, истории болезней опери­рованных больных и иссеченные вместе с этими камнями желчные пузыри, я нахожу только подтверждение всему тому, что говорит Aschoff о происхождении комбинационных камней. В этом отно­шении Aschoff совершенно расходится с Naunуn'ом и Воуsеn'ом, которые объясняют происхождение радиарного холесте­ринового камня путем очень сложного процесса, вторичной ин­фильтрации холестерином первичных пигментно-известковых камней.

Слоистые холестериново-известковые камни, по номенклатуре Asсhoff`a, встречаются довольно редко и большею частью в виде единичных образований. Они по виду похожи на радиарные камни, но только поверхность их более ровна и цвет несколько сероватый или желтоватый. Распил камня отличается матовым видом, и ясно выражена его слоисто-радиарная структура (таблица VI, рис. 66, и в тексте рис. 67).

Рис. 67. Слоистый камень, образовавшийся вокруг осколка первичного распавшегося камня. S — кора первичного камня; Н — холестерино­вое ядро; Р—аморфная (пигм.) масса (Ribbert).

Эти камни хотя и содержат много холестерина, но образуются, по Aschoff'y, только в воспаленном пузыре. Большие холестерино-известково-пигментные камни встречаются всегда в малом числе (2—5), а иногда тоже единично. В зависимости от этого они имеют очень разнообразную форму (табл. III) и величину. Ядро их имеет часто радиарное строение, а иногда состоит из аморфной массы, легко распадающейся и выкрошивающейся при высыхании. В последнем случае в центре камней попадаются пустоты и тре­щины, не доходящие до периферии (табл. III, сним. 3 и 4), по ко­торым, по Naunyn'y, в центр камня может (?) проникать холе­стерин.

Самыми частыми являются, несомненно, малые холестерино-известково-пигментные камни. Они имеют самые разнообразные, причудливые формы, а величина их колеблется от булавочной го­ловки до крупной горошины (табл. I V и V). Встречаются эти камни сотнями и даже тысячами. Цвет их тоже самый разнообразный: беловатый, сероватый и всех оттенков, бурый или зеленый. Реже всего встречаются камни фиолетовой окраски. Иногда попадаются (табл. IV, сним. 3) как бы обсыпанные бурым порошком, вроде ликоподия; если этот порошок стереть, то камень оказывается белого цвета.

Ядра в камнях однако далеко не всегда бывают однообразны и не соответствуют одному только кристаллизационному периоду. В центре камней находят осколки слоистых образований, переме­шанных с участками аморфных масс и кристаллами холестерина. Это показывает, по Ribert'y, что ядра таких камней состоят из oстатков распавшихся мягких камней, на которых вновь образо­вались вторичные слоистые отложения. На рис. 67, взятом у Ribbert'a (Wirchows Archiv, Bd. 220, S. 29), виден слоистый камень, в центре которого находится ядро из остатков распавшегося камня, состоя­щее из двух кусочков слоистой коры S, S, аморфной массы Р и глыбки кристаллов холестерина Н.

Мне не раз при операциях приходилось встречать в желчном пузыре многогранные множественные камни, которые состояли из кусочков распавшегося большого камня (ядро) со слоистыми отложениями на них из холестерина, пигмента и извести. В одном случае мне пришлось натолкнуться на свежий случай такого само­произвольного распада камня: во вскрытом пузыре был найден один круглый, оранжевого цвета камень величиною с крупную вишню и полтора десятка осколков разной величины другого камня, покрытых беловато-голубоватой дымкой осевшего на них холесте­рина. Через эту дымку ясно были видны оранжевая кора и темно-коричневое ядро распавшегося второго камня.

Подобное явление наблюдается, правда, очень редко, и при камнях мочевого пузыря. Вastоs (Folia urologica, Bd. VIII, № 2, 1913) описывает самопроизвольный распад камня в мочевом пузыре, давшего не меньше 250 осколков различной величины. Этот автор насчитывает немного больше ста подобных случаев во всемирной литературе и считает, что самопроизвольный распад камня в мо­чевом пузыре встречается вообще в отношении 1:10 000. Распад мочевого камня зависит от физико-химических процессов, проис­ходящих в нем, но не от бактериальной флоры и не от сокраще­ний пузыря. То же толкование приходится дать и по отношению к распаду желчных камней, но у меня нет литературных данных, чтобы указать, как часто наблюдается это явление.

Кора образующихся в желчном пузыре камней имеет неодина­ковую толщину, и там, где на камнях имеются фасетки, очень тонка. Фасетки и форма желчных кам­ней зависят от взаимодавления их друг на друга, когда они в периоде ново­образования еще мягки, и в этом нет ничего особо характерного для желчных камней (табл. IV и V).

Такие фасетки мы встречаем иногда и у множественных камней мочевого пу­зыря и даже почечной лоханки. На ри­сунке 68 я привожу снимок множествен­ных камней лоханки, которые по внеш­нему виду трудно отличить от камней желчного пузыря: так ясно выражены на них фасетки и так тонок слой корки в том месте, где камни прилегали друг к другу (табл. V, рис. 68).

Образование шероховатостей и высту­пов на камнях, делающих последние ино­гда похожими на малину, Asсhоff объ­ясняет самостоятельным ростом краевых друз розеток, из конгломерата которых составляется обыкновенно ядро таких камней. Растущие краевые друзы по­лучают свою собственную корочку, а в промежутках между дру­зами остаются углубления. На рис. 69 изображен шлиф фасеточ­ного камня, ядро которого состоит из конгломерата шаровид­ных кристаллизационных систем (друз). Ограниченные в центре камня пространством, оне не могут продолжать своего роста и по­крываются постепенно общей слоистой корой, которая и придает этим камням более гладкую, ровную поверхность. Только краевые друзы ядра могут продолжать свой рост, и тогда поверхность камня принимает шероховатый, с отростками, вид.

Остается сказать еще о камнях из билирубиновой и углекислой извести. Эти камни вообще встречаются редко, и первые из них образуются, по Nаunуn'у и Asсhоff'y, во внутрипеченочных про­токах. Но это не совсем верно потому, что такие камни несомненно встречаются и в желчном пузыре, и легче всего и чаще всего по­лучаются экспериментально у животных. Обыкновенно эти аморфные темно-бурые, и даже черные, мягкие, кругловатые и зернистые комочки при высыхании раскрошиваются и превращаются в песок (рис. 70).

Рис. 69. Шлиф фасетированного камня (холестерино-известково-пигментного). Слоистая кора и ядро из конгломератов известко­вых друз. (Aschoff).

Рис. 70. Камни из билирубиновой извести (Bland-Sutton).

В пузыре же и в протоках они имеют часто замазкоподобную консистенцию и могут, благодаря этому, вызывать полную закупорку протоков.¹ (Aschoff совершенно напрасно считает эти камни не заслуживающими кли­нического значения.) По химическому составу камни эти состоят из желчных пигментов, белкового вещества, билирубиновой извести и большей частью ничтожной примеси холестерина. По схеме Richter'a, как я говорил уже выше, они могут быть отнесены к 7-му классу. Наи­большую редкость предста­вляют камни из углекислой извести. Форма их весьма причудлива и большинство из них бывает снабжено шипообразными отростками (рис. 71). Эти камни подхо­дят к 8-му классу Рихтеровской схемы.

Камни желчного про­тока обыкновенно в нем не образуются, а попадают в него из пузыря. Если им удастся миновать папиллу, то их нахо­дят в кале совершенно в том виде, какой они имели и в пузыре. Если же камень остается в желчном протоке, то он обыкно­венно растет, со временем меняет свою форму и делается круглым или овальным. Ядро камня соответствует таким образом той фор­мации камней, при которой камень вышел из желчного пузыря,

Рис. 71. Камни из углекислой извести (Bland-Sutton).

а затем уже из желчи начинают на его поверхности отлагаться новые формации, которые и меняют его первоначальную форму. Если камень вызывает застой желчи в d. choledochus и выше, то не только вне, но и внутри печеночных протоков могут самостоя­тельно образоваться камни. Камни эти тогда, как правило, холе-стерино-пигментно-известковые, так как всегда имеются налицо воспалительный процесс и инфекция. Мне пришлось однажды удалить через гепатикотомию 60 камней, а также и пузырь наби­тый такими же камнями (камни эти изображены на таблице V, с ним. 3). Через дренаж печеночного протока в послеоперационном периоде отошло еще пять камней и, спустя 9 лет после операции, больная показывалась мне совершенно здоровой.