Диагноз хронического гепатита и цирроза

В V главе я упоминал о том, что иногда, при длительной хро­нической закупорке d. choledochi, в печени развиваются цирротические изменения, которые диагносцируются или на основании кли­нических симптомов, или только во время лапаротомии. Но бывают случаи, где наоборот, первичный, повидимому, цирроз печени про­текает с похожими на желчнокаменную болезнь симптомами. Мне, по крайней мере, встречались подобные случаи, которые я опери­ровал при диагнозе желчнокаменной болезни.

Первый случай относился к пожелой женщине, присланной мне с наиболее вероятным диагнозом желчных камней одним из выдающихся терапевтов: больная уже два года страдала желтухой не очень интенсивной по временам ослабевавшей, но все же всегда ясно выраженной. Появилась жетуха без болей, но за два года болезни бывали по временам легкие боли в правом подреберье. В общем больная не была кахектичной, а довольно бодрой и аппетит был удовлетворительный. В по­лости живота ничего кроме увеличенной, безболезненной и плотной печени не прощупывалось. Асцита нет, селезенка не увеличена. Температура обыкновенно нормальна. Прежде чем поступить в хирургическую клинику, больная находилась под наблюдением в терапевтической. При лапаротомии желчный пузырь оказался совершенно нормальным и без камней и спаек; в области крупных протоков, duodeni, pancreatis или lig. hepato-duodenalis абсолютно никаких изменений. Только печень была плотна на ощупь я заметно увеличена. В виду таких данных лапаротомная рана была зашита; больная хорошо перенесла операцию, но желтуха, конечно, осталась.

Второй случай касается больного 43 лет, поступившего в 1914 г. в лечебницу по поводу периодически повторяющейся желтухи и ощущения тяжести „кожа" в правом подреберье. Летом в 1912 г. без всякой пользы проделал курс лечения в Карлсбаде. Желтуха стала появляться в 1892 г.. но в слабой степени; с 1904 г., после заболевания манджурским колитом, желтуха стала чаше и резче, а 2 года тому назад к этому присоединились ощущения кома. Пузырь не прощупывается, но в области его болезненность при давлении. Печень несколько уплотнена и увеличена на два поперечных пальца. Ясная желтушная окраска склер и кожи. При лапаротомии най­ден почти нормальный пузырь, слегка спаянный с привратником и сальником, Кам-ней в нем и протоках не было. Тем не менее желчный пузырь иссечен. Операция прошла гладко: ощущение кома исчезло совершенно, но окраска склер осталась. После операции больной поехал в Нейенар и вернулся оттуда в июне 1914 г. почти без желтухи в хорошем состоянии. Затем у больного обострился колит и вновь появилась желтуха и небольшая боль в правом подреберье. Назначены были постельное содержание, диэта и клизмы, после чего стало лучше. В феврале 1917 г. я опять видел больного: чувствует себя лучше, чем до операции,—ощущение кома "почти" прошло. Печень, однако, остается увеличенной и бывает желтушное окра­шивание склер.

Третий случай. Больная С. имела первый приступ печеночной колики с отда­чей под правую лопатку в 1912 г. без желтухи. В 1916 г. второй приступ с желту­хой в течение 3 месяцев. В течение 1918 г. еще приступ с желтухой. Можно кон­статировать асцит, плотную, неувеличенную печень, большую селезенку и умеренную желтуху. При операции найдена уменьшенная, плотная, склерозированная печень и перигепатит. В lig. teres широкая с мизинец вена. Отверстие Винслова зараще­но, спайки в области пузыря. Pancreas—N. Камней ни в пузыре, ни в протоках нет. Сделана операция Тальма. Боли не повторялись, но асцит накоплялся и потребо­вал еще проколов.

Во втором случае, мне кажется, правильнее всего диагносцировать post factum хронический холангит с сопутствующим интерсти-циальным (цирротическим) процессом в печени. На воспалительные явления указывают найденные спайки между пузырем и приврат­ником; они же вызывали ощущение „кома". Объяснений для жел­тухи со стороны d. hepatici или d. choledochi найдено не было. Поэтому удаление пузыря, устранившее только спайки, принесло улучшение, желтуха же осталась почти такой же, как прежде. Я по­лагаю, что инфекция, попала в печень со стороны толстых кишек, так как ухудшение желтухи совпадало с явлениями обострения ко­лита. Кроме того специальное лечение колита уменьшало и желту­ху. Но вполне за последние годы она не исчезала. Это-то и заста­вляет думать, что постепенно развились более стойкие цирротиче ские изменения в печени на почве хронического инфекционного холангита. Возможно также, что не одни спайки пузыря, найден­ные при операции, но и сама увеличенная печень давала некото­рые болевые ощущения, заставлявшие больного говорить, что ощу­щение кома у него „почти" прошли.

В моей клинике было оперировано еще три случая с диагнозом печеночных колик, где тоже оказался цирроз печени при нормаль­ных пузыре и внепеченочных протоках. Все больные были переведе­ны из терапевтических клиник для операции по поводу холеци­стита.

Наунин первый указал на наблюдаемые в течение цирроза печени колики, очень похожие на колики при холелитиазе, бы­вающие иногда с повышенной температурой или желтухой. Умбер говорит, что колики, при циррозе печени не так редки и встре­чаются как при Лаеннековском циррозе, так и при форме Гано. В настоящее время описаны подобные случаи уже многими автора-ми (Тальман). Ortner (1931) говорит, что при стенозирующих процессах в крупных внепеченочных протоках при билиарном цир­розе и в некоторых случаях катаральной желтухи бывают боли в области incisurae hepatis на почве затрудненного оттока желчи в кишку. Поэтому при диференциальной диагностике надо иметь в виду возможность смешать холелитиаз с циррозом. Надо обращать внимание на селезенку, которая при циррозах часто увеличена, и на асцит. В третьем случае был асцит, которому не было придано достаточного значения. Возможно, что при дальнейшей разработке методов функциональной диагностики заболеваний печени ошибки в диагностике станут реже.