Наложение соустий

Соустия между желчным пузырем и желудочно-кишечным трактом накладываются при непременном условии проходимости пузырного и печеночного протоков и служат для отвода желчи в кишечник при непроходимости желчного протока. Эти операции имеют временное значение при устранимых препятствиях по тракту желчного протока (при воспалительных инфильтратах, увеличении лимфатических желез, при панкреатитах и иногда при стриктурах) и постоянное при раках головки pancreatis или папиллы и раках протока ниже confluens. При камнях желчного протока наложение соустий, по моему мнению, допустимо только в крайних случаях, так как камни тем или другим путем должны быть удалены из протока при чревосечении.

Для образования соустий пользуются желудком, duodenum, петлями тонкой кишки и даже поперечно-ободочной кишкой. Пра­вильнее всего с точки зрения анатомической и физиологической брать для этой цели duodenum. С точки же зрения практической легче всего и почти всегда возможно взять для образования соу­стия петлю тонкой кишки. Наконец наименее рациональным будет наложение соустия между пузырем и толстой кишкой, так как при этом способе, во-первых, желчь почти совершенно исключается из экономии организма и, во-вторых, желчные пути более всего под­вергаются восходящей инфекции из кишки¹ (После этой операции наблюдались также неоднократно желчные поносы.). Оставляя в стороне cysto-colostomiam, для которой показания весьма ограничены, я рассмотрю остальные операции главным образом с двух точек, зрения: со стороны технической сложности операции и со стороны осложнения инфекцией желчных путей (септического холангита) из желудочно-кишечного тракта.

Kehr применяет почти исключительно cysto-gastrostomiam и считает ее операцией; наиболее гарантирующей от появления впо­следствии холангита. Операцию эту он производит следующим образом. Он делает разрез передней стенки желудка на 2—3 см тотчас выше привратника на середине расстояния между большой и малой кривизной и сшивает края -этого разреза с краями раз­реза дна желчного пузыря. Швы проходят только через серозно-мышечные слои стенок, не захватывая слизистых оболочек. Kehr отмечает, что он никогда не видел каких-либо нарушений в пище­варении или жалоб со стороны больных от попадания желчи в же­лудок: ни тошноты, ни рвоты, ни расстройства аппетита не наблю­далось.

Не возражая против неоспоримо хороших результатов, кото­рые дает пузырно-желудочное соустие, я не могу все-таки при­знать эту операцию физиологичной, ибо постоянное присутствие желчи в желудке и участие ее в акте пищеварения в желудке ни­коим образом нельзя признать нормальным, хотя бы это и не про­являлось никакими клиническими симптомами. Кроме того образо­вание такого соустия не всегда возможно технически, так как при подведении пилорической части желудка к пузырю наблюдается иногда значительное натяжение между сближаемыми органами. Наконец возможны явления моторной недостаточности желудка при некотором перегибе pylori и сдавлении duodeni перекинутым через нее соустием. Холецистодуоденостомия также не всегда возможна из-за малой подвижности duodeni, благодаря чему не всегда удается подвести без натяжения стенку кишки к стенке пузыря. Увеличить в достаточной степени подвижность duodeni можно иногда мобилизацией этой кишки по способу Kocher'a. Эта операция дает наиболее нормальные анатомические отношения, так как направляет желчь в duodenum и, пожалуй, наилучшие послеоперационные результаты. С точки зрения инфекции желчных путей она мало отличается от цистогастростомии, так как в duodenum редко гнез­дятся вирулентные микробы. Соустие образуется при помощи типичного двухэтажного непрерывного или узло­вого шва. Внутренний шов проникает всю толщу стенок сшиваемых орга­нов, а наружный захватывает только серозно-мышечные слои. Если хирург не надеется на пальцы своих помощ­ников, то на пузырь и duodenum временно накладываются клеммы, препятствующие вытеканию наружу содержимого сшиваемых органов (рис. 146).

Самой удобной и легкой в техни­ческом отношении является cholecy-stojejunostomia, потому что обыкно­венно легко найти петлю тонкой киш­ки, которая бы без всякого натяже­ния подводилась к желчному пузырю. Но при этой операции больше шансов на возможность заражения желчных путей через соустие, ибо микробы в тонкой кишке уже гораздо много­численнее и вирулентнее. Для того, чтобы уменьшить эту опасность, целесообразно делать еще ана­стомоз между приводящим и отводящим отрезками кишки сант. на 10 ниже соустия. Однако это дополнение к операции не гаран­тирует вполне от возможности инфекции. Петлю тонкой кишки, подшиваемую к пузырю, помещают большею частью впереди попе­речно-ободочной кишки, реже позади нее, проводя тонкую кишку через отверстие, проделанное в mesocolon. Последнее видоизмене­ние цистоэнтеростомии (Brentano) не имеет однако такого важ­ного значения, как напр, gastroenterostomia retrocolica, ибо здесь давление толстой кишки не может отразиться на проходимости соустия. Что же касается восходящей инфекции, то условия для нее остаются те же. В общем же cystoenterostomia retrocolica слож-

Рис. 146. Холецистоэнтеростомия: наложен второй задний ряд непре­рывного шва, захватывающий и слизистую оболочку соединяемых органов (Doyen)

нее и потому не так пригодна у большей частью истощенных боль­ных: Еще более сложной операцией следует считать наложение соустия, по типу V-образной гастроентеростомии по Roux, пред­ложенное Monprofit. Вообще при наложении соустий правильнее приспособляться к данному случаю и накладывать надо такое со­устие, которое удобнее наложить и которое безопаснее для боль­ного. Забрасывание через всякое соустие содержимого желудка или кишек в желчные пути возможно и доказывается сейчас сним­ками Рентгена. Это забрасывание, повидимому, не столь опасно, ибо восходящие холангиты не так часты после операций. По ста­тистике Александрова, например, на 213 случаев наложения соустий от холангита после операций умерло 10 больных.

Серьезными осложнениями операции соустий между желчными путями и желудочно-кишечным трактом являются: послеоперацион­ное кровотечение, перитонит (чаще всего от недостаточности шва) и восходящий инфекционный холангит. Кровотечения нередко кон­чаются смертью, что вполне понятно, так как операции подверга­ются больные большею частью уже после продолжительной жел­тухи. Перитонит наблюдается гораздо реже и обыкновенно там, где пузырная стенка очень изменена болезненным процессом. В подобных случаях следует особенно рекомендовать окутывание сальником всего соустия. Также неприятным осложнением, которое может наступить вскоре после операции или много месяцев и даже лет спустя, является инфекционный холангит и абсцессы печени.

Из работы Александрова видно, что целый ряд авторов (Colzi, Радзиевский, Mocquot и др.), занявшихся эксперимен­тальной разработкой этого вопроса, пришел к заключению, что опас­ность восходящего холангита не так велика, несмотря на почти посто­янное присутствие в желчных путях после цистоэнтеростомии ми­кробов. И здесь, как и вообще при инфекции желчных путей, холангит появляется, повидимому, при застое желчи и от забрасывания через свищ в пузырь кишечного содержимого. Таким образом надо полагать, что в возникновении восходящего холангита играет роль не только местоположение соустия по тракту кишечника, но и раз­меры соустия и склонность его к последующему сужению. Потому, с одной стороны, не надо накладывать слишком широкого соустия, а с другой следует тщательно сшивать, как на это уже давно ука­зывал Colzi, слизистую желчного пузыря со слизистой кишечника.

Что касается клинических наблюдений, то по Александрову, который собрал 436 случаев операций образования соустий между желчным пузырем и желудочно-кишечным трактом, наблюдалось 103 смертных исхода, что составит 23,6% смертности.

Наиболее благоприятные результаты дала, повидимому, цисто-гастростомия, так как на 106 оперированных больных умерло всего 11,—из них 2 от перитонита. Затем, нет указаний, чтобы по­стоянное затекание желчи в желудок вредно отражалось бы на пита­нии и самочувствии больных. Цистоэнтеростомии по Александ­рову, сделано 213, причем выздоровело 142 больных и умерло 66; в 5 случаях исход не упомянут. Из умерших: 6 погибло после опе­рации от ангиохолита, 6—от перитонита, 12—от кровотечения и 3—от ошибок в технике.

Цистодуоденостомии, которые Александров собрал в коли­честве 77 случаев, дали несколько лучшие результаты. Умерло 14 больных; из них: 3—от ангиохолита, 2—от перитонита и 3—от кро­вотечений. В моей клинике до 1917 г. было произведено десять операций образования соустий: 8 раз по поводу рака pancreatis, один раз при раке duodeni и 1 раз при хроническом панкреатите.

Соустия пузыря были сде­ланы: 6 раз с петлей тонкой кишки, 2 раза с duodenum и два раза с пилорической ча­стью желудка. Один из боль­ных погиб от холемического кровотечения из пузыря в по­лость брюшины, другой на 20-й день от перфорации ра­ковой язвы duodeni и третий на 5-й день от коллапса. Из литературы видно также, что начавшийся после операции холангит оканчивался иногда благополучно. После обра­зования упомянутых соустий больные большею частью поправлялись и при добро­качественной непроходимо­сти желчного протока поль­зовались полным здоровьем иногда в течение многих лет. При злокачественных опухо­лях наступало тоже значи­тельное улучшение, но ко­нечно менее продолжитель­ное: больные погибали обыкновенно в течение 6— 12 месяцев после операции от своей основной болезни.

Колоцистостомия, наиболее предрасполагающая к восходящему холангиту, дает однако при доброкачественной непроходимости иногда тоже хорошие и длительные результаты. Так, Александ­ров, собравший 23 случая этой операции, упоминает о случаях Cotte'a и Мауо, где больные жили от 2 до 6 лет после наложения соустия. Из этих 23 больных выздоровело 11 и умерло 12; из последних 1—от ангиохолита, 1—от перитонита, 1—от технической ошибки и 4—от кровотечений.

Соустие желчного пузыря, с каким бы органом его не соединяли,, делается на основании общих правил для таких операций. Прежде всего, опорожняют желчный пузырь и дезинфицируют его полость,

Рис. 147. Холецистогастростомия.V—Растяну­тый пузырь, в области дна отделен от ложа печени. Желчный пузырь и препилорическая часть желудка захвачена мягкими клеммами.

затем вскрывают полость соответствующего органа и сшивают между собою по всей периферии края разрезов. При этом обра­щают особенное внимание на то, чтобы на окружающие ткани не попало содержимое кишечника или желчного пузыря. Для этой цели обкладывается обильно марлевыми салфетками поле операции и пузырь до дна его, а кишечную петлю или duodenum зажи­мают выше и ниже разреза в стенке кишечными клеммами. Я почти никогда при операциях для об­разования соустий не приме­няю клеммов, так как они часто мешают оперировать и, кроме того, все же повреждают стен­ки органов; при известной же ловкости хирурга и его помощ­ника и без клеммов в полость брюшины не попадает ни капли кишечного содержимого. От­верстие при соустиях желчного пузыря делают приблизительно диаметром с мизинец. Более ши­рокое отверстие излишне, да к тому же тогда легче возможно забрасывание в пузырь кишеч­ного содержимого. Шью я пер­вый этаж всегда непрерывным кэтгутовым швом, захватывая слизистую, и — шелком вто­рой этаж—серозно-мышечный. Если стенки пузыря изменены настолько, что можно опа­саться за прочность шва, то желательно еще окутать линию швов вокруг соустия сальни­ком. После наложения соустия брюшная полость зашивается обыкновенно наглухо. Если в пузыре во время операции была найдена желчь, то уже на следующий день, по окраске стула у больного, хирург убеждается в успехе своей операции; если же пришлось оперировать при водянке всей желчной системы, то может пройти еще несколько дней, прежде чем печень начнет вырабатывать опять нормальную желчь и появится окрашенный кал. Что же касается последую­щего сужения и зарастания соустия, то оно так же, как и после гастроэнтеростомии при открытом pylorus'e, наблюдается только в тех случаях, когда впоследствии (напр, при воспалительном набухании головки pancreatis) восстанавливается проходимость d. choledochi. Больные же с раковыми опухолями погибают от своей болезни раньше, чем появляется сужение соустия.

Рис. 148. Холецистогастростомия. Желудок и желчный пузырь вскрыты. Задние линии разреза стенок их соединены двурядным швом. Следующий момент сшивание перед­них краев разрезов. V—Желчный пузырь.

Таким образом, лучшей операцией для отвода желчи из печени в кишечник при непроходимости желчного протока нужно считать цистодуоденостомию или цистогастротомию (рис. 147 и 148); затем уже идет цистоэнтеростомия (рис. 146). Преимуществом послед­ней является однако то обстоятельство, что ее можно выполнить всегда и во всех случаях. Наконец, что касается колоцистостомии, то она допустима только тогда, когда совершенно невозможно сделать соустия пузыря с каким-либо другим отделом желудочно-кишечного тракта. К холецисто-энтеростомии прибегали с успехом также при подкожных разрывах, ранениях и кистах желчного протока.