Диагноз хронической закупорки ducti choledochi

Остается сказать еще о диагнозе хронической закупорки d. cho­ledochi. Иногда думают, что ей постоянно сопутствуют явления интенсивной желтухи; но это не совсем верно, так как нередко жел­туха выражена очень слабо, а иногда ее не бывает и вовсе. В гла­вах IV и V были указаны причины, почему камни в желчном протоке не всегда дают стойкую и длительную желтуху. Здесь же надо только еще раз отметить, тот факт, что для камней в желч­ном протоке, при хронической закупорке его, особенно характер­на желтуха, меняющаяся в своей интенсивности. Хроническую закупорку d. choledochi могут вызывать еще опухоли и стриктуры в области Фатеровой папиллы, воспалительные процессы (pancreati­tis chronica), опухоли головки поджелудочной железы и метастати­ческие или туберкулезные увеличения лимфатических желез вдоль желчного протока, равно как воспалительные и рубцовые измене­ния, возникающие в стенках его. Опухоли головки pancreatis, в свою очередь, могут быть доброкачественными или раковыми. Мне, напр., пришлось видеть редкий случай эхинококка головки pancreatis, который вызвал хроническую закупорку d. choledochi с желтухой и был диагносцирован только во время операции. Таким образом при хронической закупорке d. choledochi приходится различать не только между камнями и опухолью или стриктурой, но и опреде­лять, какая это опухоль: доброкачественная или раковая. В общем можно сказать, что закупорка желчного протока, наступающая сейчас же после приступа колики или некоторое время спустя, более свойственна камням. Усиление желтухи, так сказать скачками, после каждого повторного приступа колики тоже говорит за камни в желч­ном протоке. Между тем при опухолях или стриктурах, особенно раковых, желтуха наступает медленно, не меняется и только посте­пенно усиливается в своей интенсивности. Стул остается тоже посто­янно ахоличным. Хорошим подспорье для диагноза полной непро­ходимости желчного протока служит отсутствие уробилина в моче и кале больных. Боли, почти как правило, сопутствуют закупорке d. choledochi камнями, тогда как при опухолях коликообразные боли являются исключением. Желчный пузырь при камнях сморщен, мал и не прощупывается; при опухолях же он увеличен, наполнен прозрачной жидкостью (водянка) и ясно ощупывается в виде эла­стичной опухоли в правом подреберье. ¹ (Симптом Курвуазье.) При закупорке камнями больные обыкновенно лихорадят, при опухолях ² (Прорывы опухолей в желчный или печеночный протоки из соседних органов могут давать колики и значительные повышения температуры.) же повышение температуры бывает редко. Лихорадка, сопровождающая колики при закупорке d. choledochi камнем, бывает очень похожа на малярийную, и повышения температуры совпадают с приступами болей, появляю­щимися каждые 2 — 3 — 4 дня. Если после такого течения бо­лезни лихорадка делается постоянной, и температура начинает повы­шаться каждый день, то на такое явление надо смотреть очень серьезно, так как оно указывает на распространение инфекции за пределы d. choledochi: на гнойный холангит, сепсис или печеночные абсцессы. Бывают, однако, и исключения, что видно из нижеследую­щей истории болезни:

№ 153. Больная Лазар, 44 лет, поступила в октябре 1919 г. Около 9 месяцев желтуха с перерывами, кал однако все время окрашен. Типичных печеночных колик никогда не было. 25/Х появились симптомы перитонита. В течение 9 месяцев больная неоднократно лихорадила; за последние три недели температура около 39°.

28 X 1919 г. операция при диагнозе холецистита, ангиохолита и перитонита. По вскрытии полости брюшины вылилось много мутной, окрашенной желчью жид­кости с фибринозными сгустками. Фибринозные сгустки, главным образом, на ниж­ней поверхности печени и петлях припаявшихся там тонких кишок. При осторож­ном разделении этих спаек и отклонении книзу от дна печени пузыря вытекло вдруг много желчи (перфорация стенки пузыря). Пузырь иссечен, в нем черный пигментный камешек и песок. Холедох расширен и потом вскрыт и исследован пальцем. Камней нет и папилля свободно пропускает зонд. Головка pansreatis—N, но возле нее и в lig. hep. duod. мною увеличенных лимфатических желез. Сделан еще дополнительный разрез в правой подвздошной области. Оба разреза дренированы.

На аутопсии при сильно расширенном и вполне проходимом к duodenum желчном протоке был найден рак Фатеровой папиллы, величиной с горошину.

Микроскопически аденокарцинома с метастазами в лимфатических железах. Желчный перитонит, холецистит, холангит.

Микроскопически аденокарцинома с метастазами в лимфатиче­ских железах. Желчный перитонит, холецистит, холангит.

Эпикриз. У больной при раке папиллы была перемежающаяся желтуха, как это бывает при закупоривающих папиллу камнях холе-доха. Перитонит развился из медленно образовавшейся перфора­ции стенки пузыря. Ко времени операции припаявшиеся петли ки­шок закрывали это отверстие. Далее, при раках довольно часто наблюдается асцит, между тем как при закупорке камнями послед­ний встречается как редкое исключение ¹ (При билиарном циррозе на почве очень длительной закупорки d. choledochi.). Кахексия говорит, конечно, за рак, но иногда и желтушные больные, истощенные долгими страданиями, до чрезвычайности бывают похожи на боль­ных с раковой кахексией. Руководствуясь упомянутыми данными, можно в огромном большинстве случаев притти к правильному диагнозу относительно причины хронической закупорки d. choledochi. Правда, бывают случаи, где и при закупорке желчного протока кам­нем желтуха развивается очень медленно и без болей, а желчный пузырь не увеличивается и не прощупывается при раках папиллы или головки pancreatis, но все это, как очень редкое исключение, встречается, как было уже упомянуто, во-первых, тогда, когда ма­ленький камешек без болезненных симптомов попадает из пузыр­ного протока в желчный и там впоследствии увеличивается и во-вторых, в случаях, когда при раках пузырь случайно оказывается рубцовоперерожденным или d. cysticus закрытым (рак у слияния протоков). Желтушная окраска кожи больных призраке тоже отли­чается от окраски при закупорке папиллы камнем. При раке кож­ные покровы больного получают темно-бронзовую окраску, а при закупорке камнем—лимонно-желтую.

Наконец, симптом Курвуазье очень часто бывает при раке протоков и редко при камнях в них.