Тифозный холецистит

Холецистит встречается не так редко во время течения брюш­ного тифа, а также при паратифе Аи В. Маделунг(Маdelung) считает, что это осложнение тифа по своей важности стоит на втором месте после перфораций кишечных язв. Тифозные бациллы бывают очень часто в желчи у тифозных больных. Попадают они туда двумя путями: восходящим из кишки и нисходящим — через кровь. Хиари (Chiari) считает последний путь наиболее частым.

Бринкманн и Хаге совершенно отрицают восходящую ин­фекцию из кишки при тифе.

Острый холецистит возникает во время течения тифа, при окон­чании его в безлихорадочном периоде, но может появиться и много времени спустя по окончании тифа. Тифозная инфекция может давать более легкие, преходящие и макроскопически даже неза­метные изменения на слизистой желчного пузыря, но, с другой стороны, встречаются при наличии в пузыре камней и флегмонозные, даже с некрозами стенки, воспаления пузыря и эмпиемы. Но каких-либо специфических анатомических изменений в стенках пу­зыря тифозная инфекция, по Френкелю, не вызывает (Е. Frаеnkel).¹ (Grenzgeb. Bd. 36. 201. 1S23.) По своему опыту могу сказать, что в большинстве моих случаев тифозные и паратифозные холециститы протекали клини­чески как рецидивирующие, хронические, и в пузыре были камни. Только в одном случае (истор. бол. № 585) не было вовсе камней.

Больная Тороп., 37 лет, перенесла первый приступ печеночной колики в 1918 г.; во время приступа был выкидыш на 2-м месяце беременности. Потом до 1928 г. здорова, когда после жирной пищи опять приступ с t° 38°. С тех пор до настоя­щего времени еще 10 приступов печеночных колик, последний 16.Х 1931 г. В 1930— 31 гг. два раза желтуха с ахоличным стулом. Печень не прощупывается, болевые точки у дна пузыря и над ключицей.

29/Х 1931 г. операция. Разрез по Прибраму. Пузырь растянут, в спайках, но стенки его не утолщены. В спайках с желудком оказался пузырно-желудочный свищ, пропускавший круглый зонд. Пузырь удален от шейки, причем дряблая стенка егo прорвалась, и вытекла вонючая с белыми хлопьями желчь. Гепатикус и холедох расширен и через истонченную стенку в протоках видны плавающие в жидкости белые хлопья. Гепатикомия и вымывание протоков. Маточный зонд легко проходит через папиллу. Spritzversuch—хорош. Дренаж гепатикуса по Кэру и тампонада.

В содержимом пузыря найдены тифозные палочки. Выяснить из распроса больной, был ли у нее брюшной тиф, не удалось. 1. /XII 1931 г. больная здорова, приступов не было.

Следующая история болезни более типична для тифозного холецистита (№ 544). У больного Никифоровск., 39 лет, в 1928 г. был брюшной тиф и на 4-й неделе первый приступ печеночной колики с t° 40° В течение двух недель после первою приступа еще два. Через 6 месяцев после этого опять приступ, и еще 4 до 1928 г. В марте 1928 г. приступ колик с желтухой и t° 39,8°. Был в Ессентуках, после чего до апреля 1930 г. здоров, когда опять приступ с t° 38,2°. В желчи, взятой дуоденальным зондом, найдены кишечные и тифозные палочки. Опять Ессентуки.

4/XII 1930 г. приступ с t° 39.5° и потом еще 7 приступов. Печень не увели­чена, болевая точка у дна пузыря и над ключицей френикус-симптом .

8/ХП 1930 г. косой разрез удален от шейки желчный пузырь с дряблыми стен­ками, наполненный мутной, с холестерином, желчью и несколькими пигментными камнями. Потом вскрыт холедох, в котором желчь была прозрачна. но с кристал­лами холестерина. Папилла свободно пропускала буж № 30. Разрез холедоха зашит наглухо. Тампонада. 3/V 1932 с. зашита послеоперационная грыжа на рубце. 1/Х 1931 г. сильный приступ печеночных колик с t° 39,4° и четвертый 27 X с t° 38,1°; боли при приступах иррадиируют в левое подреберье. Желтухи не было. Лето 1931 г. лечился в Ессентуках, до 15/XII 1931 г. приступов не было.

Таким образом, тифозные холециститы бывают с камнями и без них. Камни большею частью первичные, т. е. холецистит разви­вается в желчном пузыре, в котором уже существуют камни, на почве вторичной тифозной инфекции. Все, что можно сказать по поводу этих холециститов с точки зрения оперативной, это то, что чаще всего удаление желчного пузыря бывает трудно из-за обширных спаек его с соседними органами и рыхлости (ломкости) его стенки.

Больные, страдающие тифозным холециститом, являются также разносчиками заразы, даже если они сами уже не страдают при­ступами колик, и потому опасными с точки зрения общественной. В литературе описаны случаи (Kaiser, Dehlers, Hage и Brinkmann¹ (Hage Brinkmann, Grenzgeb. Bd. 37, S. 25, 1923. )и др.), где подобные носители тифозной инфекции зара­жали часто соприкасавшихся с ними людей брюшным тифом. Тифозные палочки, гнездящиеся в желчных путях, могут многими годами выделяться через кишечник, причем самые носители тифоз­ных палочек остаются здоровыми ² (Бактериохолия). Разнообразные терапевтические мероприятия для уничтожения этих палочек обычно успеха не дают, и потому Dehlers советует прибегать в этих случаях к удалению желчного пузыря, хотя бы носители инфекции сами от нее не страдали. На той же точке зрения стоят Hage и Brink-mann и некоторые американские и английские авторы. Однако, повидимому, и эта мера не абсолютно верная, ибо, если тифозные палочки инфицировали и желчные протоки, то удаление желчного пузыря может не прекратить выделения палочек через кишечник. Убедиться в поражении желчной системы тифозными палочками можно только путем бактериологического исследования желчи, добытой дуоденальным зондом. Brinkmann и Hage, исследуя желчь у больных во время тифа, нашли, что бациллы появляются в желчном пузыре уже в течение первой недели болезни; на вот-рой неделе бациллы, как правило, находятся в пузырной желчи, на третьей и в позднейшие недели наиболее инфицированным остается все же пузырь. Статья упомянутых авторов (Grenzge-biete d. M. u. Chir. Bd. 37, S. 263, 1924) представляет большой теоретический и практический интерес. Однако, нахождение ти­фозных палочек в желчи из протоков не является абсолютным противопоказанием для эктомии, ибо, по литературным данным, палочки исчезали после этой операции. Kolaczek (1930) излечил тифозный холецистит холецистомией с дренажем. Бациллы исчезли из желчи, мочи и кала, также и реакция Видаля бывшая во время приступов положительной. Таким образом может излечивать и хо-лецистостомия, тогда как и эктомия не всегда избавляет от ба­цилл. Таким образом, диагноз тифозной бактериохолии ставится на основании дуоденальных зондирований, а бактериологическое вы­здоровление носителей тифозных палочек подтверждается ими же и неоднократными исследованиями испражнений.