Швы на печени

Остается сказать еще несколько слов о швах. При операциях на желчных путях (и почках) я применяю только йодный кэтгут и шью, где только возможно, непрерывным швом, особенно, когда нужно швами остановить кровотечение, с чем приходится считаться и при операциях, на желчных путях, при удалении желчного пузыря или резекции с ним куска печени. Если кусок резецируемой печени был не толще 4 см, то я обыкновенно обходился цепочным швом, каждое звено которого охватывало и сдавливало всю толщу пече­ночной ткани, или же швом, предложенным Montaz (рис. 127). Для более обширных резекций лучше применять шов Кузне­цова и Пенского (рис. 128) или Giordano (рис. 129). Когда ткань печени настолько хрупка, что прорезается швами, не выдерживая даже легкого сдавления, успешнее всего прибегать к тем модификациям швов, которые немцы окрестили общим названием — Plattennaht. Принцип этого шва, впервые предложенного v. Весk'ом,

Рис. 127. Швы на ткань печени по Моntaz.

Рис. 128. Швы на ткань печени по Кузнецову и Пенскому.

заключается в том, что вдоль краев разреза печени накладывают металлические, целлюлозные или декальцинированныя пластинки кости, над которыми завязываются швы, проходящие через печень и соединяющие края разреза. Для той же цели стали впоследствии приме­нять пучки кэтгутовых нитей (Соffeу), вываренные сухожилия (Schroder) или полосы, вырезанные из fascia lata (Кirsсhner).¹ (Kirschner. Beitrage z. Klin. Chir. Bd. 65. 1910.) Благодаря подложен­ным под швы упомянутым пластинкам, возможно довольно туго стягивать нити, не боясь прорезывания их и этим остановить кровотечение из раны печени.

Для наложения швов на печень надо иметь тупые (плоские и круглые) и кривые и прямые иглы различной толщины и длины (от 8 до 12 см). К счастью, резецировать печень при желчнокаменной болезни приходится очень редко и на небольшом про­странстве, так что о технике этой опе­рации я здесь распространяться не буду.

Только при раке желчного пузыря приходится удалять его иногда с кус­ком печени, для чего делают клино­видную резекцию ее, начиная от сво­бодного края.

Швы через всю толщу резецируемого участка накладывают круглой, (труакарной) иглой или прямой иглой Dechamps'a. Швы должны быть цепочные, и мелкие артерии, видимые на разрезе

Рис. 129. Швы на ткань печени по Giordano.

печени, кроме того, еще обкалываются (рис. 130 и 131). Потом края клиновидного дефекта сшиваются между собою, причем между ними можно заложить кусок сальника. Если края дефекта не сходятся, то после остановки кровотечения их окутывают лоскутами сальника. Для швов на рану брюшной стенки я беру тоже всегда тол­стый йодный кэтгут и только в случаях очень сильно развитой мускулатуры употребляю шелк. Кладу я швы следующим образом: глубокие швы через всю толщу мышечного слоя вместе с брюшиной (толстым кэтгутом или шелком), а затем швы из тонкого кэтгута на один только наружный апоневроз в промежутках между глубокими швами так, чтобы края апонев­роза совершенно покры­вали мышцы. После этого идут или узловатые шел­ковые швы на кожу, или металлические аграфы Мichel`я. В огромном большинстве случаев на месте швов получается первичное натяжение и сравнительно редко полу­чается частичное нагное­ние в ране, несмотря на то, что рану после вскры­тия желчного пузыря надо считать всегда более или менее инфицированной.

Прибрам считает, что брюшная стенка в правом, подреберье обладает местным иммунитетом (Безредка), так как покрывает лежащий в глубине хронический воспалительный очаг и потому косые разрезы реже нагнаиваются, чем разрезы по белой линии живота. Еще реже рана вся нагнаивается и получается омертвение апоневроза. Наблюдается это обыкновенно в тех слу­чаях, когда в рану попало много гнойного содержимого из пузыря или вскрытого внутрибрюшинного гнойника. В этих случаях зашитая рана как будто вначале и заживает, но через три-четыре дня линия швов припухает, краснеет и делается болезненной. При снятии кожных швов спайка легко разрывается, и начинает (иногда обильно) вытекать гной. Раздвинув края раны, можно увидеть на месте глубо­ких швов, колодцеобразные углубления, наполненные гноем, клочья омертвевшего апоневроза и жировой клетчатки и местами свободно лежащие глубокие швы. В таких случаях лучше всего сразу ра­скрыть всю кожную рану и рыхло тампонировать марлей углубления у швов и всю рану. Глубокие тампоны, конечно, оставить в покое. Совершенно аналогичные явления мы видим при зашивании раны

Рис. 130. Резекция при раке дна пузыря. Art. cys-tica — перевязана и рассечена. Клиновидное иссе­чение печени вместе с пузырем.

Рис. 131. Швы, сближающие края разреза печени.

С—холедох.

после лопнувшего во время операции пионефроза. Как там, так и здесь в большинстве случаев дело кончается благополучно, хотя полное заживление раны и затягивается на несколько недель.

Мы знаем теперь уже из опыта, что из слоев брюшной стенки меньше всего восприимчива к инфекции брюшина, затем идет мы­шечный слой и, наконец, очень легко заражается подкожно-жиро­вая клетчатка. Поэтому зашивание наглухо такой инфицированной клетчатки только способствует развитию в ней нагноения. В виду этого лучше, всего не зашивать кожный разрез наглухо в тех слу­чаях, когда можно ду­мать, что края брюш­ной раны были сильно инфицированы во вре­мя операции. В таких случаях я укладываю на мышечно-брюшин-ные швы марлевые по­лоски и над ними с большими промежут­ками сшиваю кожу, только для того, чтобы края кожного разреза не зияли. Через не­сколько дней полоски марли вынимаются и если не наступило на-гноение, то в промежут­ках между швами на­кладываются аграфы или вторичные швы, и рана заживает сравнително быстро. Этот прием, который я давно при­меняю при некоторых пионефрозах, и вообще в случаях ожидаемой инфекции брюшной стенки при лапаротомиях, Kehr возводит в целый метод борьбы против омертвения апоневроза.