Отличие от язвы duodeni

Но труднее всего бывает отличить желчнокаменную болезнь от язв duodeni или пилорической части желудка. Schrijver в своей обширной работе „Das ulcus duodeni" (Berlin 1914) говорит, что диференциальный диагноз между желчнокаменной болезнью и язвой duodeni иногда почти невозможен: bisweilen aber ahnelt das Krankheitsbild so sehr dem des Duodenalgeschwuhrs, dass eine exacte Diagnose kaum moglich ist. Это, большею частью, случаи хрониче­ского рецидивирующего холецистита с камнями или без них и с более или менее длительными 'периодами полного затишья болезни.

Диагноз затрудняется особенно тем, что при обеих болезненных формах часто отсутствуют объективные данные. Поэтому при­ходится особенно тщательно изучать анамнез и симптомы и при установке диагноза в значительной степени руководствоваться болями, учитывая их силу, их иррадиацию и время их появления, так как язвы duodeni так же, как и желчнокаменная болезнь, имеют свои иногда очень длинные периоды затишья или, как еще говорят, — скрытого течения.

Интенсивность болей при желчной колике обыкновенно очень велика; больные от этих болей не находят себе места и очень часто прибегают к морфию. Боли при язве duodeni далеко не так сильны: больные гораздо легче переносят приступы болей и не называют их невыносимыми. Кроме того, боли при желчной колике наступают совершенно внезапно и сейчас же достигают наиболь­шей своей интенсивности, при язвах же duodeni этого обыкно­венно не наблюдается. Боли при желчных камнях и при язвах локализируются нередко в epigastrium и иррадиируют в спину, но типичной для желчной колики иррадиации — кверху, вправо и сзади под правую лопатку—при язве duodeni обычно не бывает. Также не встречается при язве duodeni такого быстрого, внезап­ного исчезновения болей, как это наблюдается при желчной колике. Наконец, при болях при язве больные иногда облегчают их силь­ным давлением на подложечную область, между тем как при при­ступе холецистита болезненность увеличивается даже при прикос­новении к брюшной стенке. ¹ (Колики при язвах и желчных камнях смешивали иногда и с желудочными болями при tabese — crises gastriques.)

Что касается времени появления колик, то при желчнокаменной болезни они появляются очень часто ночью и не стоят в зависи­мости от приемов пищи, как это наблюдается при ulc. pylori aut duodeni. При язве duodeni боли появляются обыкновенно через 2—4 часа после приема пищи и довольно редко беспокоят боль­ных ночью.

Довольно характерна для желчнокаменной болезни, в противо­положность язве duodeni, полная потеря аппетита и отвращение к еде во время приступа колики и вскоре после него; ни приемы пищи, ни рвота, ни промывание желудка не облегчают обыкно­венно больных во время желчной колики. Бывает, однако, правда — очень редко, что во время приступа желчнокаменной болезни ап­петит не пропадает и приемы пищи прекращают или уменьшают боли.

Один известный хирург, мой хороший знакомый, страдавший желчными коли­ками, сопровождавшимися необыкновенно сильной и продолжительной рвотой, рассказывал мне, что ему удавалось останавливать иногда приступ или уменьшать боли приемами пищи. Для этого он съедал 1—2 тарелки борща или щей и вы­пивал до бутылки пива. ¹ (Вообще больной был человек не пьющий.) Перед приступом и во время него он чувствовал не­редко голод. Эти данные наряду с другими явлениями, нетипичными для желчно­каменной болезни, повели к тому, что в течение многих лет диагноз колебался между этой болезнью, язвой желудка и язвой duodeni. В промежутках между приступами, которые продолжались иногда больше полугода, больной чувствовал себя отлично и был вполне работоспособен. В конце концов он был оперирован мною: при лапаротомии был найден несколько растянутый желчный пузырь с пятью камнями.

При желчнокаменной болезни наблюдается часто уменьшение НС1 и даже отсутствие ее в желудочном соке (гипохлоргидрия, ахлоргидрия).

Тошнота и рвота наблюдаются при желчнокаменной болезни обыкновенно с первых же приступов колики, при язве же duodeni эти явления появляются в позднейших стадиях развития болезни. Рвота с кровью говорит скорее за язву желудка или язву duodeni, но наиболее характерным для последней считается присутствие крови в испражнениях.

Привожу ист. болезни, где симптомы не позволяли поставить определенного диагноза.

№ 176. Б. Рант., 31 гола, жалуется на очень сильные опоясывающие боли на уровне подложечки, особенно сильные в спине слева и отдающие под левую лопатку. Приблизительно через час после еды начинаются отрыжка, тяжесть под ложечкой, тошнота и боли в спине слева от позвоночника. Через 5—6 часов боли усиливаются и охватывают оба подреберья. Потом через 3—4 часа боли проходят. После мясной или обильной пищи боли сильнее. Но иногда во время болей больная испытывает голод, и тогда принятая пища успокаивает. Боли успокаива­ются также от аспирина, пирамидона, брома и особенно от больших доз слабитель­ных. Боли чаще начинаются ночью — в 2—3 часа.

Считает себя больной с 1913 г., хотя еще в 1910 году она просыпалась иногда ночью от сильных опоясывающих болей. Болезненные периоды продолжались от 2 до 3 недель, чередуясь со светлыми промежутками, до 2—3 месяцев и больше. За последние три года никаких болей не было. С октября 1920 года опять боли. Больная хорошого сложения и питания, несколько истерична.

При ощупывании болезненна вся подложечная область и особенно одно место влево от средней линии.

Желудок натощак пустой. После пробного завтрака через 45 минут добыто 65 куб. см сока. Общ. кисл. 18, своб. HCL нет. Второй раз: натощак ничего. После пробного завтрака 90 куб. см. Общ. кисл. 32. HCL нет.

Больная пробыла 2 месяца под наблюдением в терапевтической клинике и переведена в хирургическую клинику с заключением: полное основание признать язву duodeni, вероятно, проникающую.

30. VI 1921 г. разрез по средней линии живота. Никакой язвы ни в duodenum, ни в желудке нет. Немного рыхлых спаек между duodenum и шейкой пузыря. Стенки пузыря мало изменены и в нем 5 больших камней. Пузырь удален от шейки. ¹ (После добавочного поперечного разреза через правый m. rectus.) Больная поправилась, боли прошли.

Эпикриз. Извращенная иррадиация (влево) болей, уменьшение их после приема пищи и продолжительность (2—3 недели) болей, отсутствие болезненности в области печени и некоторые другие симптомы говорили за язву duodeni, но все же приступообразный характер болей и ахлоргидрия не позволяли исключить вполне печеночные колики.