Рецидивы камней

Теперь является интересный и с практической точки зрения важный вопрос, могут ли образовываться вновь камни после уда­ления их из пузыря и после холецистектомии?

Kehr совершенно отрицает возможность рецидивов желчных камней. Он просто решает этот вопрос, говоря, что все так назы­ваемые рецидивы зависят от недостаточной техники и ошибочных операций: fast аlle, sogen. Recidive sind unvolstandige Operationen, oder auf eine rnangelhafte Technik und falsche Operationsmethode zuruckzufuhren! Это Kehr не стеснялся говорить и тем больным, которые приезжали к нему за советом по поводу колик, появляв­шихся у них после операций, произведенных другими хирургами. Не знаю, что говорил Kehr в таких случаях своим больным, но что и после его операций с обязательным дренажом d. hepatici бывают рецидивы желчно-каменной колики, это известно мне по тем больным, которые обращались ко мне после его операций. „Я видел 4000 желчнокаменных больных и сделал 2000 операций", пишет Kehr в одной из своих последних работ, с очевидной целью подействовать на читателя массою своих наблюдений и опы­том, но это не говорит ни за, ни против возможности новообра­зования камней. Поэтому, оставляя в стороне личный взгляд Кеrh'а, постараюсь более объективно осветить вопрос о реци­дивах камней после операций.

Прежде всего надо заметить, что различают „истинные" и „лож­ные" рецидивы камней. Под ложными разумеют возврат колик на почве камней незамеченных и оставленных при операции, а под истинными — образование вновь камней после несомненного уда­ления прежних из желчных путей. К истинным рецидивам можно отнести также те случаи, где камни образовались на лигатурах, оставленных при операциях.

Florken ^l (Das Fadenrecidiv nach Gallensteinoperationen. Deutsch. Z. f. Chir., Bd. 93.) собрал 8 таких случаев, а у Kehr'a в одном случае образовался камень в желчном протоке на ниточках из мар­левого тампона, попавших туда через разрез d. choledochi.

Во всех таких случаях легко доказать новообразование камня, ибо corpus delictum — ниточка или узелок в центре камня—здесь налицо. Но и после холецистостомии или идеальной операции (Cystendysis) истинный возврат, конечно, тоже возможен, ибо во многих случаях для образования камней остаются те же условия — катар пузыря и застой желчи; с другой стороны, бывают возвраты и ложные, потому что обе эти операции не дают возможности достаточно широко и тщательно исследовать все желчные пути, благодаря чему могут остаться камни. Поэтому говорить с уверен­ностью об истинном рецидиве камней можно только тогда, когда удается сравнить камни удаленные при операции по поводу рецидива с камнями извлеченными при первой операции. Рецидивные камни бывают холестерино-пигментно-известковые или билирубино-известковые (Florken, v. Hansemann).

Еще труднее говорить об истинных рецидивах после иссечения желчного пузыря и вскрытия общего печеночного или желчного протоков. Лаборатория, так сказать, для приготовления желчных камней—желчный пузырь — удален и, если не допускать возмож­ности образования камней в печеночных протоках, то возможно, как это и делает Kehr, отрицать истинные рецидивы камней после таких операций. Действительно, при извлечении из протоков иногда массы камней (один раз через разрез печеночного протока я извлек 60 фасеточных камней), очень не трудно оставить несколько кам­ней в часто расширенных в таких случаях внутрипеченочных про­токах; да даже и при малом числе камней один из них может ускользнуть в начальные расширенные ветви общего печеночного протока и остаться там незамеченным. Наконец мягкий камень в протоках можно не ощупать зондом, и опять-таки оставить его, если пользоваться, как это обыкновенно и делают, только этим способом исследования.

Все это, конечно, дает право думать, что и после холеци­стектомии с дренажом d. hepatici рецидивы камней могут быть ложными, но совершенно отрицать истинные рецидивы и после этой операции, с моей точки зрения, невозможно. Выше мною приведено достаточно фактов, говорящих за самостоятельное образование камней, без всякого участия пузыря как во вне, так и во внутрипеченочных протоках, причем инфекция и застой желчи играют и тут самую важную роль. Поэтому какие же основания отрицать возможность образования новых камней в протоках после холедохо - или гепатикотомии, если протоки останутся расширен­ными, а желчь инфицированной? Дренаж протоков—могучее сред­ство для борьбы с инфекцией, но к сожалению и оно не всегда выручает в беде. В литературе можно найти уже несколько слу­чаев иссечения пузыря, с дренажем общего печеночного протока, в которых, по мнению авторов, впоследствии после операции на­ступил истинный рецидив. Это случаи Korte, Steinthal'я

Bakes, Jenкel'я и др. Graff на 37 холецистектомий видел 2 раза возврат болей как-раз там, где он применял дренаж пече­ночного протока.

Таким образом можно прийти к заключению, что, хотя очень многие из рецидивов камней после операций на желчных путях и приходится считать за „ложные.", однако и в желчном пузыре, и в печеночно-желчном протоке, равно как и в расширенных вну-трипеченочных протоках возможны также и „истинные" возвраты камней.