Пузырный проток (Ductus cysticus).

Проток желчного пузыря (ductus cysticus) имеет 3—7 см длины и гораздо уже общего желчного и даже печеночного протоков; в среднем диаметр его равен 3 мм. Через этот проток могут, по Керте, отходить камни до 0,5 см в диаметре. Длина протока од­нако далеко не постоянна и зависит от места впадения его в про­ток печеночный: Ruge видел d. cyst, длиной в 11 см, Kehr — в 14.

Рис. 14. Соединительнотканное искривление первого изгиба пузырного протока После обнажения пузырного протока и шейки искривление остается еще прикрытым со­единительной тканью,

Рис. 15. Ligam. cystico-duodenale. При наличии такой связи удается обнажить желчный проток только после рассечения ее (из Kehr'a).

Отходя от шейки пузыря со стороны обращенной к печени, пузыр­ный проток делает S-образное искривление, причем верхний изгиб этого искривления чаще всего идет кверху и дает выпуклость влево (рис. 14). Этот изгиб бывает фиксирован соединительной тканью и может дать тогда затруднения при выделе­нии cystici и его зонди­ровании.

Пузырный проток со­стоит из трех слоев и со всех сторон одет брюшиной. Наружный слой - фиброзный, средний, слабо выраженный, мышечный слой ¹ (В нижнем своем отделе cysticus так же, как и hepaticus, содержит особенно мало мышечных волокон.) и внутренний - слизистой, с хорошо разви­тыми и довольно обильными железами. Кроме того, в нем отмечается ряд (от 3 до 20) складок слизистой, распо­ложенных спиралью и составляющих продолжение складок шейки желчного пузыря (valvula Heisteri). Дистальная часть протока этих складок не имеет.

Рис. 16. Наиболее нормальный (1), параллель­ный (2) и спиральный ход (3) пузырного протока по Ruge (Kehr).

Рис. 17. Пузырный проток впа­дает в общий печеночный по­зади duodeni; пузырь на бры­жейке (Kehr).

Рис. 18. Пузырный проток оги­бает спирально сзади печеноч­ный и впадает на передней поверхности желчного (Kehr).

Брюшина, покрывающая ductus cysticus, в некоторых редких случаях образует дупликатуру, связывающую этот проток с две­надцатиперстной кишкой.— ligam. cystico-duodenale (рис. 15).

По исследованиям Ruge, duс. cysticus не всегда соединяется с печеночным протоком под острым углом. Такое соединение, по Ruge, наблюдается приблизительно в одной трети случаев ; в 20% случаев пузырный проток идет на всем протяжении параллельно печеночному и в 37% ductus cysticus спирально огибает ductus hepaticus (рис. 16).

К этим процентным выводам Ruge надо относиться пока с осторожностью, ибо они сделаны на основании всего только 43 наблюдений. Между тем, у меня, напр., на 72 операции, при кото­рых я всякий раз внимательно распрепаровывал пузырный проток, только 3 раза встретился спиральный ход его и 8 раз параллель­ный печеночному (11%). Kehr присоединяется к мнению Ruge и говорит, что параллельный ход печеночного пузырного протоков встречается в одной пятой части случаев. При параллельном ходе d. cystici, последний идет на протя­жении 1—5 см параллельно пече­ночному протоку и бывает иногда довольно плотно сращен с ним (рис. 16, 2). Такое положение пу­зырного протока очень важно как с клинической, так и с оператив­ной точек зрения: прежде всего возможно появление желтухи при камнях, лежащих в пузырном про­токе, путем сдавления ими сна­ружи печеночного протока. Затем при операциях легко вскрыть и даже перерезать печеночный про­ток вместо пузырного. Последний в таких случаях особенно дли­нен и впадает в hepaticus даже позади двенадцатиперстной кишки (рис. 17).

Спиральный ход пузырного протока еще более затрудняет холецистэктомию и отыскивание этого протока. При таком ходе cystici, он огибает сзади печеночный проток и вливается в последний на его передней, задней или боковой поверхности (рис 18).

Вообще авторы различно определяют частоту вариантов хода d. cystici (Eisendrath):

Рис. 19. Схема различного впадения пузырного протока в печеночно-желчный (Kehr).

Впадение d. cystici.

под углом	ход параллельный	ход спиральный
33%	29%	38%	Ruge
51%	49%	-	Kunze
80%	12%	8%	Descomps
75 %	17%	8%	Eisendrath

Как бы там ни было, но надо помнить о возможности параллель­ного и спирального ходов пузырного протока и стараться при опе­рациях не поранить, или, что еще хуже, не перерезать поперек общего печеночного протока (duct. hepaticus).

Я вполне присоединяюсь к Kehr'y, который говорит, что в тех случаях, где встречаешься с аномальным ходом пузырного протока, т. е. когда последний не удается отпрепарировать совершенно ясно до duc. choledochus, лучше всего вскрыть этот проток и из него уже искать места впадения cystici. Большие трудности при опера­ции могут представить еще те случаи, когда пузырный проток впадает в печеночный вскоре после выхода последнего из печени. В этих случаях общий печеночный проток бывает очень коротким,, а желчный значительно удлинен. При впадении в печеночный проток пузырный образует с ним тогда прямой или тупой угол. Различные варианты впадения пузырного протока в общий печеночный лучше всего можно объяснить схематическим рисунком, взятым мною у Kehr'а (рис 19).

Эмбриологические исследования Pallin'a (1921) о располо­жении протоков у слиянии их указывают на значительные вариации на месте confluens'a, и на образование, их уже в ранних периодах утробной жизни: в начале 3-го или в конце 2-го месяцев утробной жизни. Более короткий или более длинный параллельный ход пу­зырного протока является почти правилом в это время. Спиральный ход cystici, равно как и впадение его на передней стенке холедоха,. встречаются нередко в этом раннем периоде жизни.

Общий ¹ (Называя d. hepaticus общим печеночным протоком, я хочу дать более точное обозначение тому участку желчевыводящего канала, который начинается от слияния начальных ветвей печеночных протоков и кончается у места впадения пузырного протока (у confluens). Такое название наиболее подходяще, потому что оно устраняет смешение упомянутого участка с печеночными протоками до соединения их в один общий канал. D. choledochus я называю везде просто желчным протоком.) печеночный проток (D. hepaticus)

Общий печеночный проток образуется из двух ветвей (протоков) получающих желчь из правой и левой долей печени. Начало его лежит сейчас же у правого конца fossae transversae hepatis, где обык­новенно сливаются под тупым углом обе начальные ветви ² (Левая ветвь обычно длиннее правой.). Но иногда эти ветви соединяются в общий печеночный проток не тотчас же по выходе своем из печени, а на некотором от нее расстоянии; иногда бывают три начальных ветви. Бывает также, что пузырный проток вливается в общий печеночный немного ниже или даже непосредственно у места слияния правого и левого печено­чных протоков.

Поэтому длина d. hepatici весьма разнообразна и колеблется от (2 до 6 см), достигая в более редких случаях 8 и даже 9 1/2 см. Бывает и наоборот, т. е. ветви печеночного протока долго не сливаются между собою и идут параллельно: получается короткий холедох. В одном из случаев моей клиники обе первоначальные ветви d. hepatici сливались в общий ствол на расстоянии около 1 см от края duodeni, а короткий d. cysticus впадал в одну из этих ветвей (пра­вую) выше их соединения (рис. 20, ориг.). При очень редком отсут­ствии печеночного протока начальные ветви его впадают в duodenum, раздельно. Просвет hepatici (4мм) несколько больше просвета пузыр­ного протока. У животных, как напр, лошадь, осел, слон, носорог, олень и верблюд, а также у некоторых птиц нет особого вмести­лища для желчи (пузыря), и стало быть имеется только один выно­сящий желчь проток (ductus hepaticus).

Строение общего печеночного протока такое же, как и мелких печеночных протоков с диаметром не меньше 0,5 мм, т. е. стенка его состоит из фиброзной обо­лочки, очень слабых гладких мы­шечных волокон и слизистой обо­лочки, выстланной цилиндриче­скими клетками.¹ (Таким образом пузырный и общий печеночный протоки являются, в виду почти полного отсутствия мышечного слоя, как бы кожистыми трубками.)

В стенках про­тока заложены также кровенос­ные и лимфатические сосуды и нервы, а в слизистой оболочке — железы. Лимфатические сосуды печеночных протоков особенно обильны и образуют две сети: одну, начинающуюся в слизи­стой, и другую, разветвляющуюся в наружной оболочке. Внепече-ночные ветви d. hepatici обра­зуются из внутрипеченочных про­токов, которые на пути своем идут в сопровождении веточек печеночной артерии. Правая доля печени имеет в основном своем типе три более крупных внутри-печеночных ветви, из которых две идут к острому краю печени, а третья (ductus arcuatus) — по нижней поверхности печени впе­реди и влево. Левая доля имеет тоже три ветви dd. arcuati ant., post. et sup. Вскрытие внутрипе­ченочных ветвей d. hepatici доступнее всего со стороны левой доли печени, где меньше опасности повредить крупные вены. Наиболее удобное место для этого — нижний край печени, а еще лучше передняя поверхность левой доли печени вблизи lig. falciforme, где можно разрезом вскрыть несколько поперечно-иду­щих желчных ходов и где мало кровеносных сосудов. При хрони­ческих застоях желчи можно видеть просвечивающие, расширенные протоки под серозным покровом печени. Знание этих анатомиче­ских фактов может помочь при операции гепато-холангиоэнтеростомии.

Рис. 20.

D— Duodenum. Ch—Choledoch. Hd—Hepaticus dex. Hs—Hepaticus sin.