Острое расширение желудка

Острое расширение желудка, встречающееся как-раз после опе­раций по поводу желчных камней, дает в первое время картину, несколько похожую на перитонит: те же рвоты, те же срыгивания в довольно обильном в общем количестве, то же вздутие живота, но без болей, при нормальной температуре и хорошем пульсе. Выстукивание желудка определяет обыкновенно его огромные раз­меры: граница желудка поднимается слева иногда до З-4-ro межреберья и идет вниз ниже пупка. Больные жалуются на жажду, одышку, сердцебиение, полное отсутствие аппетита и постоянную тошноту, рвоту, икоту и срыгивания. В таких случаях можно помочь беде тоже промываниями желудка и полным воздержанием от питья и пищи; но иногда этого бывает мало и, чтобы спасти больного, если только позволяют его силы, надо делать гастроэнтеростомию.

Мне пришлось наблюдать один такой случай острого расшире­ния желудка после иссечения желчного пузыря, окончившийся ле­тально.

67. Больной, 36 лет, поступил в клинику 25/х 1911 г., с жалобами на боли в подложечной области и явления холелитиазиса. 5/XI лапаротомия через косо-поперечный разрез; найдены обширные спайки желчного пузыря с желудком и duodenum; увеличенный и резко гиперемированный пузырь с трудом иссечен из сращений; камней ни в нем, ни в протоках найдено не было; культя пузырного протока перитонизирована.

В послеоперационном периоде с первых же дней начались рвоты обильными количествами жидкости и желчью; при перкуссии ясно определялись границы рас­ширенного желудка: кверху до левого соска и книзу ниже уровня Пупка; пульс и температура вначале были нормальны и только с 7-го дня после операции пульс стал слабеть и учащаться; температура же все время оставалась нормальной. После промываний желудка, которые делались сначала ежедневно, а потом и два раза в день, сразу наступало улучшение, и хорошее самочувствие восстановлялось. Внутрь больному давали tin. nucis vom. и под кожу впрыскивали физостигмин. Однако, вначале поддавшаяся было лечению атония желудка опять ухудшилась, и больной стал быстро истощаться и слабеть. Тогда решили сделать гастроэнте­ростомию, но больной умер от коллапса ночью накануне назначенной операции (14/XI). На вскрытии в области операции, найдено все в порядке: никаких следов перитонита. Duodenum оказалась перегнутой, причем часть ее, прилегающая к при­вратнику, сильно растянута, желудок колоссально расширен; стенки его истончены, атрофированы. Вследствие перегиба duodeni желчь направлялась в желудок. По предположению патолого-анатомов, атрофия желудочных стенок и нерезкое расши­рение желудка существовали и раньше, но после операции эти явления резко уве­личились. (Moynihan. 1916. Abdominal Operations, I. p. 91, рис. 18).

Grube и Graff ¹ (Loc. cit. pag. 158.) упоминают о подобном же случае ² (Описаны еще случаи после операций на желчных путях в Annals of Surgery 1916. vol. 64. p. 197. Wolsle'y (1), Wiener (2), Leer (1).): у боль­ной с хронической желтухой был иссечен желчный пузырь, удалены камни из желчного протока и операция закончена дренажем пече­ночного протока. Течение сначала было вполне нормальное, но на 11-й день после операции появились рвоты, которые не прекраща­лись, несмотря на промывания желудка и на 12-й день. На 13-й день после операции решено было сделать гастроэнтеростомию, но внезапно ночью наступил коллапс, и больная погибла. Вскрытия не было. При операции были найдены спайки у привратника и duodeni, но раньше у больной никогда не бывало никаких расстройств со стороны желудка.

В обоих этих случаях при операции были найдены спайки с "желудком и с duodenum и возможно, что, как и в моем слу­чае, причиной для расширения желудка послужил перегиб duodeni. Последний объясняется до известной степени тем, что по раз­делении сращений наступает парез pylori и duodeni, к которому вследствие расширения этих органов может присоединиться еще скручивание их или перегиб.

Но описаны также случаи, где при остром расширении же­лудка, не было найдено ровно никаких причин для объяснения этого явления.

В другом моем случае острого расширения желудка (тоже после операции на желчных путях) удалось спасти больную повторными промываниями желудка в течение 7 дней.

Наконец в третьем более легком случае атонии наступившем на 3-й день после нефректомии выздоровление получилось тоже после повторных промываний желудка и применения слабительных (infus. sennae salin).

Из специальной работы Рауеr'а (1911) по этому вопросу видно, что эта болезнь описывалась под различными названиями (всего 21) и давала большую смертность (73, 43 — 53, 34%). Наиболее часто употребляемыми названиями являются острое послеоперационное' расширение желудка и артериомезентериалъная непроходимость, причем одни авторы считают причиной болезни атонию стенок желудка, а другие видят причину в механическом моменте, в уще­млении duodeni между брыжейкой тонкой кишки и позвоноч­ником.

Механизм сдавления duodeni представляется следующим образом: позади верхнего края pancreatis от брюшной аорты, под углом, открытым книзу, отходит верхняя брыжеечная артерия. От одного до двух см ниже этой артерии в поперечном направлении к ней, брюшной аорте и позвоночнику проходит конечная часть duodeni. Над этой последней, перекрещивая ее сверху вниз, проходит в толще брыжейки брыжеечная артерия вместе с веной. Таким образом, конечная часть duodeni помещается в вилке (щели) между верхней брыжеечной артерией и аортой (позвоночником); доста­точно, чтобы края этой щели с узились или закрылись благодаря натяжению брыжейки тонких кишек и тогда нарушится проходи­мость duodeni.

Симптомы, которые сопровождают непроходимость duodeni ниже папиллы, заключаются в частой и обильной рвоте коричне­ватого или черноватого цвета с ясно горьким вкусом, но без кало­вого запаха. Подложечная область обычно резко вздута, а осталь­ной живот впалый, но везде безболезненный. Т-ра нормальная, но пульс, вначале почти неучащенный, иногда уже через сутки или двое доходит до 100 —120. Больные имеют обычно тяжелый вид (facies hyppocratica) и почти всегда жалуются на невыносимую жажду.

Лечение острого расширения желудка начинается с промываний желудка и перемены положения больного в постели: полусидячее с наклоном на правый бок. Большею частью при этом получается улучшение. Если же не помогают ни полусидячее положение боль­ного, ни повторные промывания желудка, ни разрыхление и уда­ление тампонов из брюшной раны, следует еще положить больного на живот с наклоном книзу головного конца кровати или поме­стить больного в положение a la vache (Schnitzler, Albrecht).

Еще Rokitansky описал, как причину острого расширения же­лудка, сдавление duodeni верхней брыжеечной артерией, а Аlbrecht собрал теперь уже 19 подобных случаев.

Лечение острого расширения желудка должно начинаться, прежде всего, с промываний желудка, от какой бы причины оно ни зависело. Применение стрихнина и особенно физостигмина теоретически по­казано, но эффекта я от них не видал. ¹ (Морфия применять не следует, ибо он только увеличит еще более атонию.) Большею частью, в более легких случаях даже однократное промывание желудка увенчива­ется успехом и рвота прекращается. Благодаря лежанию на животе или положению a la vache, спустившиеся в полость малого таза петли тонких кишек выходят оттуда, напряжение брыжейки, в которой проходят ar. mesenterica sup., уничтожается, и таким образом устраняется и причина сдавления duodeni. Лежа­ние на животе совершенно безопасно для лапаротомированных больных, тогда как положение a la vache может внушать некото­рые опасения, особенно у субъектов ослабленных. Если же и при лежании на животе рвота не уменьшается, то не остается ничего, кроме вторичной лапаротомии. При ней все-таки надо посмотреть, не сдавлена ли кишка брыжеечной артерией, и в последнем случае можно, выбрав из полости таза петли кишек, устранить натяжение брыжейки и закончить этим операцию. Однако, такую операцию нельзя считать радикальной, так как вскоре может наступить ре­цидив.

Поэтому и в подобных случаях лучше делать, если только по­зволяют силы больного, более радикальную гастроэнтеростомию, как и во всех тех случаях, где не удается выяснить причину острого расширения желудка.

Таким образом надо думать, что острое послеоперационное расширение желудка может зависеть от двух причин: состояния самой стенки желудка (атонии) или сдавления конечной части duo­deni корнем брыжейки тонкой кишки.

Chavanaz считает, что предрасполагающий к острому рас­ширению желудка момент лежит в индивидуальной восприимчи­вости некоторых людей (на нервной почве) к такому расширению.

Причин для появления пареза желудка много: токсический па­рез на почве наркоза (хлороформ, скополамин—морфий), повре­ждение автоматических нервных сплетений желудка при манипуляциях над ним, операции на желчных путях, повреждения спин­ного мозга, гастроптоз, удаление больших опухолей из брюшной полости, благодаря чему возможно опускание паретического же­лудка (Albrecht) и т. п. Melchior и Goldberg (1921) тоже не считают возможным объяснять все случаи острого расширения желудка только одной артерио-мезентериальной непроходимостью и считают, что здесь играет роль и нервная система (симпатикус и парасимпатикус).

Другие авторы (Rоkitansky, Baumler, Muller, Schnit­zler, Albrecht, Kelliug и др.) приписывают большое значе­ние анатомическим условиям: положению duodeni, короткости или длине брыжейки тонкой кишки, сильно выраженному лордозу, низкому положению duodeni, гастроптозу и аномалиям в положении duodeni. Острое расширение желудка наблюдалось не только после операций на желчных путях, на желудке, жен­ских половых органах и вообще после лапаротомии, но и после операций на почках (Legueu, Borchard, Halstead, Федоров и др.) и даже на конечностях (Morris, Albrecht, Schnitzler, Riedeln др.).