Отличие от панкреатита

Воспалительные процессы поджелудочной железы также ослож­няют картину желчнокаменной болезни. Большей частью они за­висят, в свою очередь, от холецистита или закупорки желчного протока и заноса в железу инфекции. Последняя попадает в под­желудочную железу двумя путями: при холецистите инфекция при­носится в головке железы лимфатическими путями и дает иногда значительное набухание ее; при камнях же в желчном протоке, железа, по Kehr'y, почти в 50% изменена, увеличена и уплотнена. Тут инфекция попадает непосредственно из желчного протока в d. Wirsunginianus, так как камень, сидящий в папилле, затруд­няет отток поджелудочного сока и способствует восхождению через проток инфекции. Анатомическое положение холехода, про­ходящего нередко (по Субботичу приблизительно в 40% слу­чаев) в толще головки pancreatis, тоже предрасполагает эту железу к инфекции. Archibald полагает, что панкреатит может воз­никнуть и от попадания инфицированной желчи в проток под­желудочной железы благодаря тому препятствию, которое пред­ставляет сокращенный сфинктер Oddi у папиллы. Archibald нашел, что давление в желчном протоке, а стало быть и замедле­ние тока желчи, можно очень увеличить, вызывая раздражением сокращения этого сфинктера. Deaver видел изменения в под­желудочной железе при желчнокаменной болезни в 45%, т. е. почти так же часто, как и Кеhr.

Другие авторы (Truhart, Japha, W. Mayo)¹ (Цитир. по Subbоtisсh'y. XVI. Internat. medic. Congress. Budapest. 191.9.) встречали хронический панкреатит при холелитиазе гораздо реже (16,5, 29, 18,6%). Я очень часто ощупывал поджелудочную железу при опера­циях на желчных путях и редко находил изменения в ней. При операциях на протоках изменения в поджелудочной железе на­блюдались в 18,6% случаев, тогда как при заболеваниях только желчного пузыря их находили в 4,45% случаев (W. Mayо).

Патолого-анатомический процесс, который лежит в основе этих изменений в pancreas, заключается в фиброзном разрастании и уплотнении интерстициальной ткани и гибели железистых элементов железы. Процесс этот аналогичен циррозу печени и почки, но отличается тем, что очень редко ведет к сморщиванию органа. Наоборот, большею частью наблюдается длительная гиперплазия соединительной ткани и соответственно этому увеличение всей pancreatis или, что бывает чаще, только ее головки. Железа пред­ставляется тогда очень плотной на ощупь и бугроватой, благо­даря чему, даже во время лапаротомии, не всегда удается отличить такой индуративный панкреатит от рака. Симптомы хронического панкреатита перекрываются симптомами, исходящими от других органов (желудок, кишки, печень). Боли обычно отграничены и могут быть коликообразными. Болевая точка при ощупывании (point pancreatique Desjardins) соответствует окончанию протока железы. По Дежардену, эта точка лежит на 5—7 см выше пупка на линии, соединяющей пупок с куполом подмышечной впа­дины справа. Эта точка лежит ясно выше и кнутри от точки appendicis и глубже и более кнутри, чем болевая точка желчного пу­зыря. Самостоятельные боли иррадиируют часто влево и под левую лопатку. Во всяком случае надо сказать, что каких-либо характер­ных симптомов индуративный панкреатит не дает. Наблюдаются обыкновенно субъективные и объективные, часто повторяющиеся расстройства пищеварения, и при значительно увеличенной головке pancreatis может быть желтуха. Поэтому диагносцировать хрониче­ский индуративный панкреатит и отличить его от хронического холе­цистита обыкновенно крайне трудно. Kehr, напр., говорит: eina chro-nische pancreatitis zu diagnostizieren ist sehr schwer: meistkann man sie nur vermuten. Arnsperger также приводит несколько случаев хро­нического панкреатита, при которых боли были настолько харак­терны для холелитиаза, что заставили диагносцировать желчные камни. Однако операции показали, что дело шло только о воспале­нии pancreatis с увеличением ее головки.

Иногда диагнозу помогает растянутый, при явлениях желтухи, желчный пузырь, но этот симптом характерен и для рака или во­обще опухоли (эхинококк) головки pancreatis. Реакция Cammidge'a и исследование мочи на сахар далеко не всегда дают положительные результаты. Считают (Mockel, Lazarus), что гликозурия встречается в 45—55% случаев заболеваний pancreatis. Более ча­стыми и характерными признаками надо считать при заболеваниях pancreatis жировой стул и пищевую гликозурию.

Для определения последней дают больному натощак с чаем или кофе 200,0) виноградного сахара и, спустя несколько часов, определяют присутствие в моче сахара. Количество сахара в моче достигает пяти и больше процентов, и глико­зурия держится 24 — 48 часов. Отрицательный результат этой пробы не говорит однако безусловно против заболевания pancreatis. Во всяком случае с практической точки зрения следует всегда помнить о возможности возникновения хронического индуративного панкреатита при хронических заболеваниях желчных путей, которые протекают с длительными и тяжелыми нарушениями со стороны пищеварения и упадком питания.

Острый геморрагический панкреатит тоже нередко осложняет течение холелитиаза и тоже труден для диагноза. Вальцель, напр., советует в виду этого при операциях во время при­ступа печеночных колик всегда исследовать область pancreatis. Болезнь начинается внезапно сильными болями в области желудка, рвотой пищей или желчью, иногда с примесью крови. Появляется задержка стула с почти полным прекращением отделение газов, сильное вздутие живота в эпигастрии и резкая болезненность при ощупывании этой области. Пульс и температура могут оставаться нормальными, но habitus больного резко меняется: получается вы­ражение лица, как при перитоните — facies Hypocratica. Смерть может наступить в течение нескольких часов, а при подостром течении и через несколько дней.

При лапаротомии, которая одна только может спасти жизнь, находят на брыжейках и большом сальнике геморрагические уча­стки и характерные, стеариноподобные белые пятна жирового не­кроза. Эти пятна и геморрагия обычно в большем числе в области pancreatis. Патогенез этих изменений объясняется в настоящее время так: трипсин переваривает ткань железы и разъедает со­суды, липаза изменяет жировую ткань, вызывая пятна стеари­нового некроза. Но для того, чтобы приобрести переваривающие свойства, панкреатические ферменты должны быть еще активи­рованы киназой, забрасываемой с желчью или дуоденальным соком через Вирсунгов проток (Вrule—1931).

При камнях поджелудочной железы колики бывают так же сильны, как при нефролитиазе и холелитиазе и большею частью смешиваются с последними. Однако в диференциально-диагностическом отношении можно все же отметить, что при камнях pan­creatis, в промежутках между приступами, остаются тупые боли в области желудка и обыкновенно не бывает желтухи; затем боли при приступе начинаются обыкновенно в области пупка, отдают в середину спины или левое подреберье и левое плечо и сопро­вождаются иногда обильным слюнотечением; наконец, по оконча­нии приступа удается иногда прощупать в области pancreatis болезненное уплотнение.

Все авторы согласны с тем, что диагноз камней поджелудочной железы очень труден и что болезнь вначале проявляется неопре­деленными ощущениями в верхней половине живота или области желудка, и только подробные исследования мочи, кала и крови могут, при наличии выпадения некоторых экскреторных и эндо­кринных функций pancreatis, обратить внимание на этот орган. Изменения в поджелудочной железе при камнях выражаются анатомически в пери- или интраканикулярных воспалительных про­цессах катарального или клеточно-экссудативного характера в смы­сле острого или подострого sialangitis, которые ведут к закрытию протоков и скоплению в них секрета. Повышенное механическое давление в них ведет, в свою очередь, к фиброзно-атрофическим процессам в железе и к ее гибели. Камни поджелудочной железы состоят, главным образом, из углекислой и фосфорнокислой из­вести. Эти камни выходят на х-снимках, но не так-то легко при­урочить получающиеся тени к поджелудочной железе. Я однажды диагносцировал камень почки, и при операции там его не нашел. Через некоторое время больная эта умерла, и на вскрытии камень оказался в поджелудочной железе. При вскрытиях эти камни встречаются редко: Kretz—1:3000, Mockel 1:4000 случаев. В клинике случаи камней pancreatis тоже редки. Пиканд (Piquand¹ (Centr. f. Chir. № 32. 1931 стр. 2010. Centre medlcale. oct. 1929.) собрал 27 случаев удаления панкреатических камней. Двадцать из оперированных остались живы, но были прослежены недостаточно долго. Zesas (1903) собрал 70 случаев камней под­желудочной железы, из коих верно диагносцированы были только 7.

Причиной для образования камней считают (Lazarus—1904) легкие, подострые панкреатиты на почве инфекции из кишки или желчных путей.

Несколько легче бывает диагносцировать острый панкреатит, присоединяющийся к течению желчнокаменной болезни. Болезнь начинается обыкновенно сильными спазматическими болями в об­ласти желудка и пупка, весьма обильной рвотой и резким взду­тием надчревной области. Больные имеют очень тяжелый вид и иногда быстро наступает коллапс. Больные, которые уже испыты­вали приступы желчных колик, отмечают в таких случаях, что боли гораздо сильнее и что они ощущаются ими не там и не так, как при приступе желчной колики. Стул и отхождение газов за­держаны. Температура обыкновенно или нормальна, или мало по­вышена, но зато пульс очень част и мал. Если больной не погибает в коллапсе, то приступ довольно быстро стихает, и болезнь за­канчивается большею частью в 2—3 дня.

Подобные же симптомы встречаются при перфоративном пери­тоните и заворотах в верхнем отделе тонких кишек, а потому и не удивительно, что почти все случаи острого панкреатита были диагносцированы sub operatione.

Наконец, опухоли (рак, эхинококк) головки pancreatis протекают при явлениях, очень похожих на хроническую закупорку d. chole-dochi при желчнокаменной болезни.