Диагноз закупорки d. Cystici

Что касается закупорки пузырного протока, то она диагносци-руется легко на основании ясного и более или менее значительного увеличения пузыря, если исключается закупорка желчного про­тока. При этом для хронической, чисто механической закупорки довольно характерна безболезненность увеличенного желчного пу­зыря при ощупывании.

Диагноз рака желчного пузыря

Опухоль пузыря (рак) путем ощупывания почти невозможна отличить от увеличений его при известных фирмах холецистита. Встречающееся в учебниках утверждение, что раковая опухоль пузыря должна быть очень плотной и бугристой, не выдерживает критики, во-первых, потому, что часто при раке пузырь вовсе не прощупывается, а, во-вторых, и при перихолецистите можно встре­тить на месте пузыря очень плотную и бугристую опухоль затем рак желчного пузыря осложняется иногда водянкой или эмпи­емой, и тогда опухоль, будет упругой и даже дающей зыбление консистенции. Диагноз рака пузыря ставится поэтому большей частью не на основании прощупываемой опухоли, а на основании клинических симптомов: сильного истощения и похудания больного, его кахектичного вида и постоянных изнуряющих болей в области желчного пузыря. Если же боли, как это тоже бывает, сосредото­чиваются в области желудка и никакой опухоли не прощупывается, то определить рак желчного пузыря невозможно. То же приложимо и к чрезвычайно редкой саркоме пузыря.

Диагноз отдельных форм холецистита

Диагноз отдельных форм холецистита возможен на основании правильной оценки наблюдаемых клинических симптомов и анамне­стических данных, о которых я уже говорил выше. Что же касается объективных симптомов, т. е., главным образом, увеличения желч­ного пузыря, то мягкий, эластичный, иногда дающий зыбление и безболезненный пузырь наблюдается при хронических скоплениях в нем водяночной или гнойной жидкости. При острых и подострых холециститах, увеличенный пузырь уже гораздо плотнее и в боль­шей или меньшей степени болезненен при ощупывании. При холеци­ститах гнойных и язвенных почти всегда имеется и перихолецистит, и тогда, при ощупывании, не находят характерной для увеличен­ного п\зыря огурцевидной формы опухоли и отсутствует маятнико-образная подвижность нижнего полюса опухоли. Опухоль в таких случаях очень плотна, иногда бугриста, болезненна и малоподвиж­на; большею частью она только следует за дыхательными движе­ниями диафрагмы. В большинстве случаев хронического рецидиви­рующего холецистита прощупать пузырь не удается, и в периодах затишья остается только характерная болевая точка у дна пузыря.

Для примера я приведу несколько более типичных историй бо­лезней, дающих понятие о диагнозе различных форм холецистита.

(№ 40). Cholecystitis calculosa, recidiva chronica, purulenia. Больная, 59 лет, посту­пила 13/XII l907 г. с жалобами на тупые, тянущие боли в правом подреберье и с опухолью в этой области. Первые боли появились лет 17 тому назад: они были без рвоты и желтухи, с небольшим повышением температуры. Приступы болей появлялись сначала через пять лет. Три года то: у назад появились вдруг резкие боли в правом подреберье со рвотой и повышенной температурой, но без желтухи; боли отдавали также в правую подмышечную впадину. С того времени больная отмечает появление подвижной опухоли в правом подреберье, которая осталась и по окон­чании приступа, а потом стала увеличиваться. Боль также осталась, но гораздо слабее и приняла тупой характер. В феврале и августе 1Э07 г. были опять присту­пы острых 'болей; после этих приступов усилились и тупые боли, а опухоль стала „подпирать в подреберье". За последние годы страдает запорами. При исследовании найдено, что край печени спускается на два пальца ниже реберной дуги; прощу­пывается печеночная вырезка и из-под нее выдается продолговатая опухоль величиной с кулак, мягко-упругой консистенции, гладкая, подвижная, слегка болез­ненная при давлении. При перкуссии над опухолью тупой звук.

Диагноз. Анамнез больной совершенно ясно говорил за желчнокаменную бо­лезнь с характерными коликими, начавшуюся 17 лет тому назад, с продолжитель­ными периодами затишья („скрытого течения"); три года тому назад, очевидно под влиянием инфекции процесс обострился, и случился сильный приступ с высокой температурой. Во время этого приступа произошла закупорка выхода из пузыря, так как вскоре после приступа больная заметила опухоль в правом подреберье. Опухоль эта впоследствии все увеличивалась, особенно после повторявшихся при­ступов колики, была болезненна при давлении и сама по себе причиняла „тупые тянущие боли". Форма, мягко-упругая консистенция и подвижность опухоли гово­рили за желчный пузырь, растянутый жидкостью, и хроническое воспаление его (болезненность при ощупывании и самостоятельные боли), без явлений сколько-нибудь резко выраженного перихолецистита (форма пузыря и его подвижность).

23 XII была сделана лапаротомия разрезом по Lawson-Tait'y: пузырь найден рас­тянутым, напряженным, слегка спаянном с прилежащими органами, от которых и был легко отделен. Величина пузыря мешала подойти к его протоку. Поэтому из пузыря для уменьшения его объема было выпущено сначала около '/а стакана гноевидной жидкости, а затем, после перевязки d. cystici, пузырь иссечен, В нем оказалось четыре камня, из коих один закупоривал шейку; стенки пузыря были утолщены, слизистая его гиперемирована. Гладкое выздоровление.

{№ 68) Cholecystitis recidiva chronica ulcerosa, levis. Больная, 52 л., поступила в клинику 15/Х 1911 г. Начало болезни 17 лет тому назад; коликообразные боли в правом боку, отдающие вверх в лопатку и вниз—в ногу. Первый приступ был со рвотой, сопровождался поносом и кровью в моче. 4 года тому назад была сде­лана первая операция —холецистостомия, при которой из желчного пузыря уда­лены камни. Некоторое время спустя боли стали появляться вновь и заставили больную опять обратиться за оперативной помощью. В виду бывшей по анамнезу крови в моче и так как из расспроса больной не удавалась выяснить, относятся ли боли к желчным путям или к правой почке, была произведена экспериментальная почечная колика, после которой больная дала ясное указание, что при этой колике она ощущала боли совершенно иного характера чем прежде. Исследование мочи и рентгенография почек не дали каких-либо указаний на заболевание почек; нако­нец, случившиеся затем в клинике приступы колики были более характерны для желчных. При ощупывании желчного пузыря определить не удавалось.

4 ноября 1911 г. было произведено иссечение желчного пузыря через разрез вдоль края ложных ребер вокруг пузыря найдены плотные спайки между желуд­ком и кишечными петлями с одной стороны и пристеночной брюшиной с другой. Пузырь выделен из спаек и иссечен. Гладкое выздоровление. Удаленный пузырь имел вид узкой трубки; стенки его утолщены; слизистая оболочка полнокровна, отечна и разрыхлена; на одном участке поверхностное изъязвление; содержимое пузыря кровянистого цвета; пузырный проток уплотнен и просвет его сужен. Камней, ни в пузыре, ни в протоках при операции найдено не было. В этом слу­чае приступы б >лей поддерживались воспаленным пузырем при сужении пузыр­ного протока, но точно такие же приступы могли зависеть и от камней. Последняя диагностика и казалась более вероятной тем более, что большая подвергалась уже операции при которой были вынуты желчные камни. Случай этот интересен еще в дпференцнально-диагностическом отношении, благодаря атипичной иррадиации

болей в правую ногу и кровавой мочи в анамнезе. Здесь" помогли выяснить во­прос экспериментальная почечная колика и рентгеновские снимки с правой почки больной.

Следующая история болезни представляет собой несравненно более тяжелый случай холецистита, осложненный кроме того аппен­дицитом.

(№ 107). Cholecystitis recidiva chronica ulcerosa gravis, appendicitis. Больной, 53 лет, поступил в клинику 5/Х1 1907 г. по поводу приступов острых болей в правом подре­берье, сопровождающихся желтухой, рвотой и запорами. Считает себя больным два года; началась болезнь высокой температурой (до 41°) и сопровождалась жел­тухой; болей и рвоты тогда не было; болезнь продолжалась недели три. После того было 7 приступов внезапно наступавших болей; боли локализировались в под­вздошной области, в подложечной и в правом подреберье, где и достигали наи­большей интенсивности. Приступы сопровождались повторной рвотой, желтухой, высокой температурой и запором; острые боли продолжались обычно 7—12 часов, я высокая температура, желтуха и ахоличный стул около недели. Вне приступов чувствовал себя здоровым. Последний раз пролежал в кровати месяц: острые боли повторялись ежедневно, и температура давала размахи от 36,1 до 41,0^о за сутки, больной лечился в Карлсбаде и диэтой. При поступлении в клинику желтухи нет, но в моче немного желчных пигментов. Небольшое напряжение стенки живота в области подложечной и подреберье. В области желчного пузыря только болез­ненность и резистентность при давлении. Печень чувствительна и уплотнена. В пра­вой подвздошной области прощупывается болезненный отросток.

Диагноз. Сила приступов, высокая температура при них указывали на серьез­ное заболевание пузыря и тяжелую инфекцию его; желтуха и ахоличный стул— на бывшие закупорки желчного протока. Закупорки эти вероятнее всего надо было отнести к камням в желчном протоке, так как они сопровождались довольно про­должительной желтухой. Уплотнение, печени и болезненность ее края в периоде относительно хорошего состояния больного говорили за то, что и печень вовле­чена в инфекционный процесс (холангит). Наконец, болезненность в области coeci и отростка указывала еще на аппендицит. Поэтому при операции 29.XI разрез по Lawson-Tait'y был продлен ниже пупка и через него сначала удален отро­сток, оказавшийся согнутым под углом и сращенным с сальником. Затем перешли к желчному пузырю: он был сморщен и стенки его резко утолщены; кроме того, плотно припаян к печени, которая была здесь рубцово-перерождена. Для иссече­ния пузыря пришлось к вертикальному разрезу прибавить поперечный через пря­мую мышцу живота вдоль реберного края. Затем желчный пузырь был вскрыт; но ни в нем, ни 'в протоках камней найдено не было. На верхней, обращенной к печени стенки пузыря обнаружена язва с плотными краями и дном. По выделе­нии из спаек и перевязке d. cystici пузырь иссечен. Течение без осложнений и больной выбыл вполне здоровым. Микроскопическое исследование язвы и ее краев показало хронический воспалительный процесс без признаков новообразования. Хотя при операции камней найдено и не было, однако, на основании клинических симптомов и рубцово-язвенных изменений в стенках пузыря можно считать несомнен­ным, что в данном случае был тяжелый калькулезный холецитист и что камни по­степенно вышли в течение бывших приступов колики.

(№ 134). Choiecystitis recidiva chronica complicata (cum pericholecystitide). Боль­ная поступила в начале ноября 1916 г. с болями в правом подреберье и умерен­ной желтухой. Болезнь началась приблизительно два месяца тому назад болями под ложечкой и в правом подреберье при повышенной температуре. К этому немного спустя присоединилась желтуха, которая в течение всей болезни не бывала интенсивной. С августа больная все время в постели. Приступы болей и особенно участившаяся рвота сильно истощили больную. Около года тому назад у больной бывали уже неприятные ощущения и даже боли под ложечкой. При ощупывании в облаcти желчного пузыря прощупывается очень плотная, бугристая и болезнен­ная опухоль величиной с лимон. Опухоль эта мало подвижна и только опускается с печенью при дыхании; тупой звук над опухолью переходит в тупой над печенью.

Диагноз. Течение болезни говорило за желчные камни и с несомненностью за тяжелый холецистит с возможными временными закупорками d. choledochi. При ощупывании плотная глыба опухоли на месте желчного пузыря позволяла думать о значительном перихолецистите, состоящем не только из спаек, но и из массив­ных инфильтатов. Упорная рвота за последнее время говорила об участии в этом инфильтрате и спайках желудка или diodeni. 12 ноября 1915 г. операция: по вскры­тии брюшины действительно оказалось, что пузырь окружен очень плотным инфиль­тратом. К нему и к печени в этой области припаяны также инфильтрованные желу­док и сальник. Вся образованная этими инфильтрации опухоль величиной с кулак. С большим трудом удалось отделить скальпелем желудок и сальник и выделить желчный пузырь из инфильтратов. Стенка его была однако перерождена и так хрупка, что разорвалась при небольшем уже усилии, причем из полости пузыря выделилась гноевидная жидкость со следами желчи. После этого из пузыря уда­лено 15 фасеточных камней и приступлено к дальнейшему его выделению. Однако у самой шейки пузырь оторвался, а в ней был ощупан еще камень величиной с волошский орех; этот камень удален ложкой по частям и полости шейки вы­скоблена. Выделить дальше шейку из массы инфильтрата и прощупать что-либо в тоже очень инфилятрованной 12-ти перстной связке (lig hepato-duodenale) не было воз-можно. Поэтому операция закончена тампонадой шейки и дренированием ее через, брюшную рану. Инфильтраты в 12-перстной связке и в области пузырного протока, позволяли думать, что препятствием оттоку желчи по протокам служили эти инфиль-траты, а не камни в них. Действительно, на 6-й день после операции повязка обильно промокла желчью (восстановился просвет d. cystici вследствие рассасывания инфиль­тратов, а через 7 недель после операции прочно закрылся желчный свищ. В июле 1917 г. я получил от больной письмо, в котором она сообщала, что чувствует себя здоровой.