Причины застоя желчи

Застой желчи объясняют различными причинами. Он может быть в зависимости от механических факторов, т. е. анатомических изменений в желчных путях и на почве нарушения их функцио­нальной деятельности. Таким образом, имеются сторонники меха­нической теории (анатомической) застоя желчи и теории динами­ческой (функциональной).

Анатомическая картина внепеченочных желчных путей чрезвы­чайно вариирует и отлично изучена в настоящее время. Достаточно упомянуть о разнообразных формах и положении шейки пузыря и о месте впадения в холедох d. cystici (под острым углом, тупым или огибающим холедох спирально); о пяти основных типах откло­нений в системе желчных путей (Berg); о складках и спайках в области d. cystici (Lutkens) и т. п., чтобы прийти теоретически к заключению, что многие из упомянутых моментов могут затруд­нять отток желчи из пузыря. Но подтверждается ли это практи­чески? Непонятно, напр., почему анатомические непорядки, которые находят при операции и которыми объясняют застой, очевидно врожденные, в течение десятков лет себя ни чем не проявляли. Затем разнообразные анатомические уклонения от нормы находят в системе желчных путей на аутопсиях у людей, у которых нет никаких болезненных изменений в этих путях, а в анамнезе — пече­ночных колик.

В Японии желчнокаменная болезнь встречается гораздо реже, чем в Европе, но вряд ли это зависит от того, что желчные пути у жителей Японии построены более нормально, чем у европейцев.

Динамический застой желчи образуется на почве дискинезии (v. Bergmann), дисфункций (продолжительность спазмой по тракту пузырного протока или холедоха) в желчных путях, на почве не­правильной работы нервной системы или под действием гормо­нальных влияний.

Эта функциональная теория последнего времени считается многими (напр., Лик) вполне разрешающей проблему застоя желчи в пузыре.

Я не могу стать на такую исключительную точку зрения и свести все случаи застоя желчи к дискинезиям. Несомненно, играют роль и анатомические причины, причем они могут быть усилива­емы функциональными моментами, равно как и эти последние (спазмы) могут привести в конце концов к изменениям анатоми­ческим.

Большое значение в происхождении желчнокаменной болезни имеет образ жизни при современных культурных условиях.

Лик особенно отмечает, что некультурные до сих пор народы не знают или почти не знают желчных камней. У живущих на свободе животных желчных камней тоже не бывает, тогда как у домашних они нередки.

У негров, пока они живут в Африке или в южных штатах Америки, в деревнях, и ведут трудовой образ жизни, желчных

камней тоже не бывает, но как только негры переселяются в го­рода, приобщаются к благам цивилизации, желчнокаменная болезнь появляется и у них, и, по словам американских хирургов, они „подвергаются в больших городах операциям наравне с белыми" (Лик).

По мнению Лика, жилище, одеяние и пища слишком далеко отстранили современного, цивилизованного человека от природы: у него слишком мало занятий и работы на свежем воздухе и не­целесообразное питание (слишком много белков и жиров), даже переедание. Нервные переживания у культурного человека, как-то: избыток занятий, заботы, погоня за удовольствиями, мало сна, га­зеты, телефон, кино, доклады и т. п. целиком насыщают день и не дают отдыха. Все это вместе взятое („блага цивилизации") ведет к избыточному питанию, перегрузке в обмене веществ и наруше­ниям в нем.

Ожирение, подагра, желчные и почечные камни, деформирующий артрит, диабет и некоторые другие заболевания в значительной степени зависят от этих причин. В самом деле, люди, страдающие печеночными коликами, очень часто подагрики и ожирелые (осо­бенно женщины), нередко у них бывают, и почечные колики и в моче встречается сахар.

Функциональные нарушения проявляются при заболеваниях желчных путей в двух направлениях: 1) в изменении химического состава желчи в смысле увеличения в ней содержания холестерина и 2) в нарушении сложного акта желчевыделения, благодаря спа­стическим состояниям, наступающим в области пузырного протока и жома Одди. Спастические сокращения этих протоков ведут к застоям желчи, и в этой застойной желчи, насыщенной холесте­рином, выпадают первые кристаллы. Дальнейшее выпадение кри­сталлов увеличивает камень, потом рано или поздно присоединяется инфекция, и начинается выпадение пигмента и извести, которые увеличивают первичный камень или образуют новые камни.

Что касается женщин, то у них гиперхолестеринемия является, так сказать, конституциональным признаком и обычна при бере­менности. По Hofbauer'y, у беременных имеются налицо все мо­менты, предрасполагающие к образованию камней: застой желчи, выпадение холестерина, усиленный распад белков и слущивание клеточных элементов. При исследовании печёночной ткани у умер­ших во время беременности женщин, Hofbauer находил харак­терные изменения как в печени, так и в желчных пузырях. Причины этих изменений он видит в застое желчи, пассивной гиперемии, усиленном распаде красных шариков и притоке фекальных выде­лений. Neumann и Herman в свою очередь указали на то, что кровь беременных более богата жиром и особенно эстерами холе­стерина.

Грудной тип дыхания, обыкновенный для женщин и редко встречающийся у мужчин, благоприятствует застоям желчи в пу­зыре.

По Heidenhain'y, желчь движется по протокам благодаря секреторному давлению в печени, равному 200 мм водяного столба. Сравнивая давление желчи в протоках с давлением крови, Вurkеr¹ (Archiv. fur gesani Physiologie Bd. 83.) в опытах своих на кроликах показал, что разница между давлением желчи и крови равна нулю, а иногда оно бывает даже отрицательным. Так, определяя давление желчи у кроликов в 75— 80 мм, Burker находил давление крови равным 70—80 мм. В виду этих опытов приходится вопреки Heidenhain'y думать, что движе­ние желчи по протокам нельзя приписать исключительно влиянию секреторного давления. Поэтому Hofbauer² (Mitht. aus d. Grenzg. d. Medicin u. Chururgie.Bd. 24.) считает, что дви­жение желчи обусловливается сдавливанием печени диагфрагмой, которое и наблюдается при правильном брюшном типе дыхания. При этом акт выдыхания усиливается сокращением брюшного пресса, и внутренности прижимаются к расслабленной диафрагме. При следующем затем вздохе расслабляются мышцы живота, и сокращается диафрагма. Благодаря этому подвергаются сильному давлению органы, находящиеся под куполом ее и, в первую очередь, печень и желчный пузырь. Желчь движется в сторону наимень­шего сопротивления, т. е. по направлению к кишке, более удален­ной от диафрагмы и потому находящейся под меньшим давлением. При стоячем положении влияние диафрагмы на движение желчи сводится, по Hofbauer'у, к минимуму.

Поэтому при всяком отклонении от правильного типа брюшного (диафрагмального) дыхания, устраняется, во всяком случае, круп­ный фактор, способствующий движению желчи и противодействую­щий ее застою. Между тем у женщин правильный брюшной тип дыхания встречается сравнительно редко и, таким образом, у них является еще лишняя причина для застоя желчи, вероятно, способ­ствующая более частому заболеванию желчными камнями.

Энтероптоз, опять-таки чаще встречающийся у женщин, тоже может в значительной степени способствовать застоям желчи в пу­зыре.

Ношение корсетов и стягивание живота тесемками от юбок вызывают не только застои кровообращения в печени и желчном пузыре, но могут, благодаря непосредственному давлению на область пузыря, вызывать в нем и застой желчи. Мизокухи (Mizokuchi) пытается объяснить редкое заболевание желчными камнями у япо­нок тем, что они, в противоположность европейским женщинам, вовсе не стягивают своей талии.

Заболевания поджелудочной железы, связанные с увеличением ее головки, опухоли, сдавливающие желчные прoтоки, или какие-либо спайки (перигастрит, перидуоденит), изменяющие их напра­вление, могут тоже, вызывая застой желчи, являться этиологическим моментом для желчнокаменной болезни. Кроме того, как на пред­располагающие причины, указывают еще на заболевание желудка и кишок хронические запоры, диабет и нефрит. Но я думаю, что эти болезни являются скорее последствиями хронических и более тяжелых форм холецистита, чем причиной желчнокаменной болезни.

Что касается второго фактора — инфекции, то несомненно, что он играет также большую роль в этиологии желчнокаменной бо­лезни.

Я говорил уже о всевозможных микробах, которые вызывают холецистит, но особенно ярко выступает в этом отношении инфек­ция брюшнотифозными палочками.

Помимо целого ряда важных и сложных функций, которые несет печень, она является еще фильтром для токсинов и бактерий, которые приносятся к ней из желудочно-кишечного тракта с кровью воротной вены. Микробы, попавшие в печень, выделяются из нее с желчью¹ (Не повреждая ее.), но могут служить источником заражения желчных про­токов и еще чаще — желчного пузыря. Welch, Lemierre и Аbrami, Сhiari и многие другие, частью путем эксперимента, частью наблюдением над людьми доказали, что тифозные палочки, попа­дая через кровь в желчные пути, могут вызвать тифозный, иногда с язвами холецистит и потом в течение многих месяцев и даже лет выделяться в кишечник вместе с желчью. Особенно ясно осве­тил этот вопрос Kaiser, который нашел ² (В 1906 году.), что выделяющиеся с желчью тифозные бациллы остаются патогенными и что субъект, в желчном пузыре которого они ютятся, является носителем и рас­пространителем тифозной инфекции, будучи лично сам совершенно здоровым. Kaiser описал случай, где у одной больной через 10 лет после перенесенного брюшного тифа в испражнениях можно было находить тифозные палочки. Когда больная эта умерла, то в желчном пузыре ее на вскрытии был найден камень, а посевы, взятые из желчного пузыря и камня, дали чистую разводку ти­фозной палочки. С тех пор подобных случаев в литературе на­бралось довольно много и, как показывают наблюдения последнего времени, тифозный холецистит является нередким осложнением брюшного тифа³ (Journal de Chirurgie 1915, t. XIII, p. 729, и Heyrowsky. Zentr. b. f. Chir. 1921 № 24. S. 860.).

Аппендицит тоже может служить источником для заразы желч­ных путей, благодаря переносу микробов через кровь и лимфу в печень и последовательному их выделению с желчью, так как венозные стволы из области червеобразного отростка сообщаются с ворот­ной веной. Более или менее иктеричная окраска склер и кожи встречается иногда при острых приступах аппендицита, а в иных тяжелых случаях более резкая желтуха появляется и после операции. Я считаю такую желтуху всегда . одним из явлений об­щей инфекции из первичного очага (аппендицита) с локализа­цией, между прочим, в желчных путях в виде холангита. В огром­ном большинстве случаев холангит этот, вероятно, коли-бактериального происхождения, проходит благополучно и довольно скоро, но иногда в печени образуются абсцессы, или возникают явления общего сепсиса, влекущие за собою печальный исход.

Не основываясь в этом отношении только на личном опыте, я сошлюсь еще на небольшую работу Weber'a.

Weber¹ (Mittheil. aus d. Grenzgeb. d. Medic. u. Chirurgie. Bd. 21, p. 924.) описывает три случая, где после операции по поводу аппендицита при высокой t° и частом пульсе развилась ясно выра­женная желтуха. В 2 случаях температура и желтуха постепенно уменьшились и больные выздоровели, в 3-м же случае наступила смерть при тяжелых явлениях холангита, и на вскрытии в печени были найдены некротические участки, из которых культивирована кишечная палочка. И другие микробы могут, попадая в желчные пути из duodeni или через кровь, вызвать также холангит или холецистит, причем некоторые из этих микробов, будучи гнилост­ными анаэробами (Иконников), вызывают тяжелые токсические явления как до операции, так и после нее.

Словом, всякая инфекционная болезнь (грипп, пневмония, диф­терия и т. п.) может вызвать первый приступ холецистита или обострение уже существовавшего хронического. При этом желчь может оказаться стерильной, а микробы все же находятся в смеж­ных тканях (стенке желчного пузыря, ткани печени), что доказано Гундерманом и Гунтемюллером и раньше их Эргардом (Erhard). Таким образом, при заболеваниях желчных путей они оказываются инфицированными в огромном большинстве (75°/о) случаев.

Стафилококки встречаются чаще всего—в 36%, затем идут стреп­тококки—в 30% и, наконец, кишечная палочка—в 15% (Эдельман—1928). По другим авторам, кишечная палочка встречается гораздо чаще (38%). Анаэробы встречаются по Брютту (Brutt) в 12% случаев. К желчи микробы относятся разнообразно, но в об­щем надо сказать, что желчь является питательной средой для многих бактерий (Toida). Желчь человека убивает, по Левен-бергу, в короткое время гемолитического стерптококка и strep-tococ. viridans, тогда как стафилококки и энтерококки отлично в ней размножаются. В очень редких случаях встречаются бациллы газовой гангрены (Kirsсhmayr). У нас от холецистита и мета­статического гнойника на почве инфекции бактериями газовой гангрены в 1926 году погиб в Москве проф. Спижарный.

Дезинфицирующие средства (салициловые препараты, уротропин, трипафлавин, холевал), при помощи которых боролись с инфекцией в желчных путях, не дали хороших результатов: в стенках пузыря после лечения находили потом микроорганизмы в 98% случаев, а в желчи и ткани печени в 50 — 55%.

Всякий инфекционный холангит или холецистит, клинически оканчивающийся выздоровлением, оставляет однако после себя изменения в стенках пузыря, а часто и микробов, которые, как

об этом упоминалось в IV главе, могут служить в будущем при­чиной образования камней и появления желчнокаменной болезни.