Операции на пузырном протоке 1

(Первичная карцинома d. cyctini. Licini Beitr. z. Klin. clir. 1911. Bd. 76. S. 770 )

Цистикотомия

Вскрытие пузырного протока (cysticotomia) не производится в настоящее время как самостоятельная операция. Она является только вспомогательной для удаления плотно застрявших в пузыр­ном протоке или дивертикулах его камней и заканчивается или наложением свища желчного пузыря, или эктомией. Что касается меня, то после цистикотомии по поводу камней, я не считаю воз­можным сохранять хотя бы мало измененный желчный пузырь, так как на месте плотно сидевших в протоке камней обязательно име­ются язвы, которые в дальнейшем при рубцевании непременно по­влекут к сужению просвета d. cystici. Всякое же нарушение прохо­димости этого протока обязательно ведет к застоям и катару пузыря и возвратам колик и камней. Цистикотомию делают продольным разрезом стенки протока над камнем и в том только случае, когда камень не проталкивается обратно в пузырь. Операция эта очень проста, но надо остерегаться, чтобы не принять за камень в про­токе уплотненную лимфатическую железу у шейки желчного пузыря. В случае сомнения лучше убедиться предварительно уколом иглой шприца Праваца в характере новообразования, принимаемого за камень.

Под цистико-холедохотомией Kenr подразумевает разрез, кото­рым вскрывают одновременно пузырный и желчный протоки. Делают это обыкновенно по окончании эктомии, для чего вводят через культю пузырного протока желобоватый зонд в d. choledochus и по этому зонду рассекают стенки обоих протоков. Этим приемом удобно пользоваться в тех случаях, когда иначе нельзя отыскать желчный проток, но Kehr, повидимому, всегда пользовался этим способом. Перед последующим закрытием протока надо однако выстригать слизистую оболочку культи пузырного протока, так как иначе может впоследствии образоваться свищ. Что касается меня, то я во всех случаях, где с несомненностью удается обнажить супрадуоденальную часть желчного протока, закрываю культю пузырного протока, а желчный вскрываю самостоятельным разре­зом. Такой способ, по моему мнению, вернее гарантирует от свища. Общий печеночный проток можно вскрыть подобным же образом со стороны пузырного протока, заведя через него зонд в d. hepaticus. Эту операцию можно назвать цистикогепатикосто-мией. Следующая операция на пузырном протоке, цистико-энтеро-стомия, делается редко и большею частью по поводу свищей при сужении желчного протока, когда желчный пузырь уже иссечен. Правда, в таких случаях предпочтительнее соустие между более широким общим печеночным протоком и кишечной петлей, но иногда культя d. cystici бывает тоже настолько растянута, что уда­ется без большого труда соединить ее с duodenum или тонкой кишкой.

Мне представился случай сделять один раз подобную операцию — cystico-cho-ledochoduodenostomiam.

Больная Романова поступила с жалобами на желтуху и тупые боли в правом подреберье. Желтуха появилась приблизительно три недели назад, после приступа сильных болей. Такой же приступ болей, но без желтухи, был 3¹/₂ месяца назад.

Больная очень истощена и слаба; сильная желтуха, но кал не вполне обесцвечен; температура нормальна; свертываемость крови несколько понижена (6¹/₄— 6¹/₂ мин. по аппарату Лычковского).

При ощупывании ясно определяется растянутый пузырь, который выдается пальца на 4 из-под края печени. Диагноз: калькулезный холецистит и неполная хроническая закупорка желчного протока.

При операции, 15. V. 1918 г. (под внутривенн. гедоналом) найден значительно растянутый и напряженный желчный пузырь с небольшими сращениями с сальником. По разделении этих сращений обнаружены свободный вход в Винсловово отверстие и расширение протоков: печёночно-желчного до толщины указательного пальца и пузырного — до толщины карандаша.

В виду отсутствия сращений и инфильтратов по ходу lig. hepato-duodenalis, иссечение пузыря начато от шейки и, по удалении его, ложе в печени зашито не­прерывным кэтгутовым швом, причем оставлена культя пузырного протока длиною около 2 см.. Из культи d. cystici рассечением передней его стенки вскрыт желч­ный проток и исследован вверх и вниз пальцем и инструментами. Однако, ни в нем. ни в печеночном протоке камней не оказалось.

Найти зондом отверстия в duodenum тоже не удавалось. Тогда сделана была мобилизация duodeni, а сзади у впадения желчного протока ощупан камень. Камень этот, величиной с крупную горошину, удален вскрытием дуоденальной части d. cho-ledochi. Через полученный разрез легко можно было войти зондом в duodenum, но никоим образом не удавалось попасть в супрадуоденальную часть протока. Пришлось допустить сужение или заращение желчного протока, образовавшееся выше камня, и предпринять операцию для обхода препятствия. В виду того, что от пузырного протока оставалась довольно длинная и широкая культя, решено было воспользоваться ею для образования соустия. Это последнее и было зало­жено между концом повернутого книзу d. cystici, отчасти вскрытым желчным про­током и передней стенкой duodeni. Печеночный проток был дренирован через осо­бый разрез, сделанный несколько выше, причем длинный конец поперечного колена Т-образного дренажа был выведен через анастомоз в duodeoum. Отверстие, сделанное в желчном протоке для извлечения камня, равно как и задний листок брюшины зашиты наглухо. Брюшная рана защита на большом своем протяжении за исключением той части, через которую были выведены наружу дренаж и по бокам его две полоски марли.

Содержимое желчного пузыря составляли мутная желчь и 10 камней; один из них закупоривал не плотно шейку (Versсhlusstein).

Послеоперационное течение с небольшим повышением температуры в первые дни. Желчь в количестве от 500 до 600 куб. см. выделялась сначала через дренаж наружу, затем выделение уменьшилось, а на 8-е сутки прекратилось почти совер­шенно. К концу второй недели желтушная окраска кожи исчезла и на 14-й день вынут дренаж. Вольная стала заметно крепнуть, и появился хороший аппетит. 10 июня больная была уже на ногах, и брюшная рана почти зажила. Самочувствие и аппетит отличные. Больная показывалась 20/Х 1918 г.: чувствует себя хорошо; со стороны желчных путей никаких явлений. Бывают боли в правой подвздошной области и левой поясничной; прощупываются обе смещенные почки и болезненный червеобразный отросток.