Показания при хроническом холецистите

При хроническом холецистите показания к операции являются в зависимости от того, как часто появляются приступы колик и как долго они продолжаются; наступает ли полный период за­тишья после приступа, или в области пузыря все же еще не вполне исчезают боли и опухоль. Если приступы протекают с высокой температурой, ознобами, желтухой, длятся многими часами, часто повторяются и истощают больного, то в таких случаях операция является, конечно, показанной. Напротив, подлежат внутреннему лечению те больные, у которых быстро и легко заканчиваются колики и наступают продолжительные периоды полного затишья. Если удается наблюдать или точно узнать из анамнеза об отхожде-ниях желчных камней с испражнениями или со рвотой, то это тоже может играть свою роль в показаниях для операции. Так, напр., отхождение большого камня, после чего наступает ясное улучшение в состоянии больного, говорит против операции, так как большею частью очень большие камни бывают, одиночны и отходят через соустия, через которые потом могут отойти, если бы они оказались, и маленькие камни. Часто повторяющиеся колики с отхождением маленьких фасеточных камней позволяют предполагать присутствие в желчных путях многих десятков и сотен камней, а постоянные приступы без выхождения камней указывают на камни, которые по своей величине не могут выйти через протоки. ¹ (Но это могут быть приступы и без камней.) И в том, и в другом случае имеются показания к оперативному вмешательству. Нет сомнения, что многие случаи хронического (рецидивирующего) холецистита можно целыми месяцами и годами лечить всякими медикаментами и притти к заключению о необходимости операции только тогда, когда приступы колик все продолжаются, и болезнь не проявляет наклонности перейти в скрытый период. Нередко колики исчезают и делаются реже и слабее, но взамен их появ­ляются постоянные боли или чувство давления в области желчного пузыря, которые больше чем колики беспокоят и надоедают боль­ным: наступает падение в весе и, кроме того, присоединяются расстройства со стороны желудка и кишек. Это постоянное чув­ство давления или болей указывает на хроническую инфекцию желчного пузыря, может быть даже на язвенный холецистит. В таких случаях не следует очень долго медлить с операцией, хотя бы больные и не лихорадили и не удавалось ощупать желчного пузыря.

Если в промежутках между, хотя бы легкими, приступами желчный пузырь остается увеличенным и болезненным при давлении, то это указывает на хроническую закупорку ducti cystici и требует, по моему мнению, оперативного вмешательства.

Показания при остром холецистите

Поставить показания для операции при остром холецистите не­сомненно труднее и для этого от хирурга требуется уже более опытности. Он должен предусмотреть, как пойдет дальше воспали­тельный процесс: имеет ли он наклонность к обратному развитию, или наоборот, больному грозит опасность перитонита, прорыва пузыря или септического холангита? К сожалению, объективные данные исследования не всегда достаточны для выяснения во­проса. Как я упоминал уже выше, упругий, растянутый и болезнен­ный пузырь часто далеко не так опасен, как маленький, сморщен­ный, не прощупываемый через брюшные стенки. Флегмонозно-воспаленная и утолщенная стенка растянутого пузыря бывает прочнее и менее угрожает перфорацией, чем стенка хронически сморщенного и местами изъязвленного, когда в нем вдруг повышается давление от возникшего обострения воспалительного процесса. Температура тоже не имеет здесь решающего значения, так как, во-первых, боль­ных не всегда возможно наблюдать достаточно долгое время; а во-вторых, как раз при очень тяжелых, гангренозных формах, особенно у стариков, температура иногда почти не повышается. Поэтому в иных случаях при остром холецистите хирург находится приблизительно в таком же положении, как и при остром аппендиците. Но разница, и не малая, заключается в том, что перфорация и возникновение перитонита при остром аппендиците бывают несравненно чаще и неизмеримо опаснее, чем при остром холецистите, потому что при последнем имеется гораздо больше благоприятных условий для локализации местного процесса. Таким образом, если нет налицо ясных явлений перфорации желчного пузыря или более распро­страненного перитонита, ¹ (В случае таких явлений к операции приступают немедленно.) показания для операции надо искать в общих явлениях, вызываемых инфекцией. Вот здесь-то на первом месте, как и при. аппендиците, крайне важными являются изменения со стороны пульса. Если пульс остается медленным и изменяется соответственно с температурой, то можно ждать окончания про­цесса. Если же при той же температуре и малом ухудшении местных явлений пульс быстро и значительно учащается (до 100—120 и более ударов в минуту), то это всегда указывает на тяжелую инфекцию и более распространенное воспаление брюшины, тре­бующие почти всегда хирургического вмешательства. Во всяком случае при остром холецистите бывают иногда такие моменты, когда хирург должен находиться, так сказать, в вооруженном ней­тралитете, т. е. быть готовым, если понадобится, немедленно при­ступить к операции.

Последнее обстоятельство надо тоже принимать во внимание при показаниях к операции, и потому у больного, лежащего в ле­чебном заведении, где все готово для экстренной операции, воз­можно выжидать дольше, чем у больного, находящегося у себя дома, если там ничего не приготовлено для лапаротомии.

Взгляды хирургов на операцию при остром холецистите все еще различны.

Мауо, Moynihan, Riedel, Riese, Nordmann, Kirschner стоят за раннюю операцию при каждом случае острого холецистита, как это теперь принято большинством для острого аппендицита. Kehr защищает другую точку зрения. И здесь, как всегда, очень решительно Kehr говорит: nach meiner Meinung ist die Forderung der Fruhoperation weder wissenschaftlich gerechtfertig noch praktisch durchfuhrbar. Он справедливо замечает далее, что процент смерт­ности после операций после первого приступа (1—2°/о) мало отличается от смертности (2—3°/о) при более поздних операциях. Между тем, если оперировать во время приступа колик, нужно, если хотят сделать радикальную операцию, удалить желчный пузырь и во многих случаях дренировать и протоки. Если же делать такие радикальные операции, а не только холецистостомию, которой большей частью ограничивались при острых случаях, то процент смертности будет гораздо выше. Нельзя не отказать в ло­гичности и следующему соображению Kehr'а: мы знаем, говорит он, что желчнокаменная болезнь имеет большую наклонность пере­ходит в скрытое течение, которое и наступает в 8О% случаев. Поэтому, если мы будем оперировать всех больных при первом приступе колик, то в 80% случаев мы будем оперировать напрасно. Это было бы не так худо, если бы операция была совершенно безопасна, но на самом деле она дает по крайней мере 2% смерт­ности. Я вполне разделяю этот взгляд Kehr'а, считаю, что холе­цистит в клиническом отношении далеко не то же, что аппендицит, и думаю, что в данном случае comparaison n'est pas raison.

Большей частью острый холецистит заканчивается в течение нескольких дней выздоровлением при обычном лечении покоем, теплом или льдом и т. п.: боли исчезают, увеличенный пузырь сокращается и температура, если она была повышена, падает. Такие случаи подлежат и в дальнейшем всецело внутренней тера­пии. Другое дело, если острый холецистит затягивается, несмотря на лечение: местные воспалительные явления не уменьшаются, опухоль пузыря не исчезает, температура не падает, общее само­чувствие ухудшается и появляется учащение пульса. Тогда можно думать о нагноении в пузыре и по соседству с ним и операцию откладывать не приходится.

В настоящее время мы имеем уже большие, основанные на сотнях и тысячах оперированных случаев, статистики, позволяющие делать выводы и уточнять показания. Так Гоц (Hotz — 1923) на основании сборной статистики немецких хирургов (12 144 операции) дает 9,2% общей смертности при операциях на желчных путях и приходит к заключению, что 1) операции до сорокалетнего воз­раста много безопаснее и 2) что операции, сделанные во время приступа, дают смертность вдвое больше, чем сделанные в интер­вале (периоде затишья). Рекомендуется делать ранние операции,-т. е. у более молодых людей и вскоре после начала болезни, ибо

у таких больных гораздо реже наблюдаются рецидивы. С послед­ним однако далеко не согласны все авторы. Так например, Гюк (Нueсk —1927), на основании тщательно изученного материала Ростокской клиники, считает, что возвраты колик наблюдаются одинаково часто после ранних и поздних операций.

Кмент (Kment) на 250 операций в интервале имел 2,04% смертности и на 175 в остром периоде 14,5%. Зигмунд (Sieg-mund) на 580 операций—смертность 1,38% при операциях в интервале и 13,73% в остром периоде. Я избегал по возможности и продолжаю избегать операций во время приступа холецистита и думаю, что поэтому имею отдельные сотни операций почти без смертности (1%).

Если резюмировать теперь в общем показания для оперативного вмешательства при остром холецистите, то можно сказать, что операции могут подлежать все по первоначалу уже тяжелые случаи с упорными знобами, высокой температурой, частым пуль­сом и плохим общим состоянием; все тяжелые обострения хро­нического рецидивирующего холецистита, если они затягиваются,, несмотря на постельное содержание больного и правильное лечение.

Острое ¹ (Острую эмпиему не так то легко отличить от гнойного холецистита, который вовсе не требует немедленной операции.) и хроническое скопления гноя (эмпиема) в желчном пузыре подлежат исключительно оперативному лечению.

При первичной водянке желчного пузыря операция показана тогда, когда опухоль мешает больному или дает болезненные ощущения, потому что на исход холецистита в асептическую водянку можно смотреть только до известной степени, как на самоисцеление.