Общая водянка всех желчных путей

Печень представляется при этом часто увеличенной и на раз­резе имеет вид губки, благодаря зияющим отверстиям внутрипече­ночных протоков; на поверхности ее бывают, видны варикозно-извивающиеся и расширенные, иногда до толщины мизинца и более, печеночные протоки. В одном случае, где мне по поводу добро­качественной стриктуры печеночного протока пришлось сделать гепатохолангио-энтеростомию, печеночные протоки в свободном крае печени были толщиной с карандаш уже спустя три месяца после первых клинических явлений сужения желчного протока и содержали прозрачную, неокрашенную, слизистую жидкость. В иных случаях давление в протоках и желчном пузыре достигает таких размеров, что стенки этих органов его не выдерживают и лопаются. В литературе описано несколько случаев такого разрыва стенок желчного пузыря и общего печеночного протока. Содержи­мое протоков по мере длительности закупорки постепенно меняет свой характер. В начале оно состоит из желчи, разжиженной слизью и транссудатом; затем, под влиянием все увеличивающегося давления,' уменьшается выработка печенью желчи, а остатки по­следней всасываются кровяными и лимфатическими капиллярами. В конце-концов, как вне-, так и внутрипеченочные ходы оказы­ваются выполненными только транссудатом и слизью. В подобных случаях говорят о „водянке всей желчной системы" и о „белой желчи".

Если препятствие для оттока желчи лежит дистальнее места слияния протоков, то желчный пузырь бывает растянут и наполнен также белой желчью. Белая желчь представляется в начале после закупорки (камень, рак) холедоха в виде слегка желтоватой или зеленоватой, а в дальнейшем, прозрачной как вода слизистой жидкости. Образование ее объясняется тем, что выделяющаяся в печеночные ходы, нормально при малом секреторном давлении, желчь перестает постепенно выделяться в них при все повышаю­щемся давлении во внепеченочных протоках и составные части желчи, выделяемые еще печеночными клетками, переходят в лимфа­тические и кровеносные сосуды. Желчь заменяется прозрачной слизистой жидкостью, отделяемой слизистыми оболочками желч­ных путей. Образование „белой желчи" указывает во всяком слу­чае на значительное, хотя часто и поправимое, поражение печеноч­ных клеток и имеет серьезное значение. Госсэ и Местреза (Gosset u Mestrezat, 1926) считают¹ (Gosset et Mestrezat. Travaux de la clinique chirurgicale de la Saipetriero. 1926.), что белая желчь является диализатом крови, а не продуктом секреции клеток, и тогда она является прозрачной как вода и по химическому составу подходит к диализату крови; при наличии в пузыре и холедохе участков эпителия белая желчь содержит немного муцина и белка, а при некотором сохранении желчеобразующих клеток получается раз­новидность водяночной жидкости—псевдожелчь.

Таким образом белая желчь не имеет ничего общего с инкрецией печеночных клеток и является уравновешенным диализатом крови (dialysat equilibre du sang.)

Белая желчь встречается не только при раке протоков, но и при других закупорках их, напр. водянка пузыря при камне в шейке его. Но расширение внутрипеченочных протоков наблю­дается при полной непроходимости по тракту гепато-холедоха. При этом внутрипеченочные протоки бывают очень расширены и со­держат белую желчь. Для операции, которая состоит в образова­нии соустья между одним из расширенных внутрипеченочных про­токов и кишечной петлей (гепатохолангио-энтеростомия), надо найти проток наиболее крупного калибра и использовать его для анастомоза. Наиболее крупного калибра протоки идут обычно по свободному краю левой доли печени. В своих двух случаях я нашел достаточно крупные протоки вдоль края правой доли печени и воспользовался ими. В первом случае, упомянутом несколько выше, больная погибла через 2 месяца от восходящего гнойного ангиохолита. Второй больной, оперированный 31/XII 1931 г. (Еланский), имел рак на месте соединения внепеченочных про­токов, маленький пузырь без сращений и большую Риделевскую долю печени.

Ему также было наложено соустие между расширенным про­током правой доли печени и петлей тонкой кишки. В марте 1932 г. у больного стул был окрашен, и желтуха прошла.

В обоих случаях внутрипеченочные протоки содержали прозрач­ную водяночную жидкость под большим давлением.

Сама печень, при закупорках без инфекции, обыкновенно не­сколько увеличена и плотна. Она еще более увеличивается, если к закупорке присоединяется инфекция. Это увеличение печени хотели использовать для диагноза характера закупорки при хро­нической непроходимости желчного протока, в виду того, что закупорка камнем очень часто сопровождается инфекцией (холангитом), а при раке протоков холангит почти не наблюдается. Однако в настоящее время мне кажется, уже выяснилось, что вели­чина печени весьма колеблется при различных закупорках про­токов и иногда она даже вовсе не увеличивается. Поэтому можно только предостеречь от каких-либо заключений насчет характера закупорки протоков, основываясь только на увеличении печени.