Спайки и сращения

По вскрытии брюшной полости глазам оператора представляется печень, желчный пузырь, пилорический участок желудка с duode­num и colon transversum. В значительном большинстве случаев, по Kehr'y в 80%, органы эти в большей или меньшей степени спаяны между собой и с прилежащим здесь часто сальником. Иногда спайки эти или инфильтраты так велики, что не только желчный пузырь, но и печень совершенно закрыты ими. Плотность спаек бывает тоже совершенно различна: то они легко разделяются паль­цем, обернутым влажной марлей, то требуется довольно большое насилие, то их возможно разделить только скальпелем или ножни­цами. Эти спайки и являются камнем преткновения для начинаю­щего, так как открыть среди них желчный пузырь и особенно протоки иногда дело далеко не легкое.

Если предлежит припаянный сальник или colon, то отделение надо начинать с них, ибо, не отстранив их книзу и кнаружи влево, невозможно пробраться к пузырю и к lig. hepato-duodenale. Пузырь обыкновенно прощупывается глубже в виде плотного тела (но это может быть и инфильтрат!) и, подходя к нему, разделяют посте­пенно сальник между двумя лигатурами. Из большинства осталь­ных сращений кровотечение останавливается самостоятельно, и они не требуют перевязок, сальник же надо перевязывать обязательно. Воспаленные или инфильтрованные участки его лучше удалять, иссекая их в здоровой части. Что же касается других сращений с пузырем, то рассекать их надо, придерживаясь стенки пузыря, потому что лучше вскрыть случайно этот последний, чем полость желудка или кишек. При инфильтратах, спаивающих эти органы, приходится иногда в буквальном смысле слова иссекать или тупо вылущать пузырь из стенки кишки или желудка, повреждая при этом серозную и даже мышечную часть стенок их. Такие повреждения, однако, большого значения не имеют, так как хорошо по­ложенный непрерывный шов вполне обеспечивает от образования свища. Гораздо серьезнее уже существующее соустие или свищ между пузырем и кишками или желудком. Такие спайки со сви­щами можно узнать по их плотности на ощупь, и потому что они неподатливы и очень коротки. Прежде чем разделять такую спайку,

нужно под нее и кругом по соседству заложить марлевые салфетки, чтобы при вскрытии свища по возможности меньше загрязнить окружающие ткани. Рассекши спайку, отверстие свища в кишку или желудок, зашивают двухъярусным швом, а желчный пузырь обыкно­венно удаляют. Если пузырь при этом растянут, то надо опорож­нить его сначала через толстую иглу шприцом. Это все, что можно сделать для того, чтобы предотвратить опасность общего перито­нита. Еще труднее обезопасить себя от попадания в рану инфек­ционного материала при свищах желчного протока.

Поэтому вообще, прежде чем начать какую-либо операцию на желчных путях или разделение сращений, необходимо обложить со всех сторон поле операции большими, в несколько раз сложен­ными, марлевыми салфетками, разобщающими bursam hepaticam от остальной полости брюшины. На самое дно раны в глубину нужно заложить тоже маленькую марлевую салфетку, чтобы закрыть доступ в отверстие Винслова, если оно не заращено.

В тех случаях, когда делают операцию только на желчном пузыре, без удаления его, возможно, конечно, разделить сращения только у дна и тела его и оставить все остальные. При радикаль­ных же операциях на пузыре и протоках, к которым надо всегда стремиться, должны быть предварительно разделены и устранены все сращения. Исключение составляют только те редкие тяжелые случаи, когда обширные и массивные инфильтраты или гнойники принуждают закончить операцию вскрытием пузыря или частичным его иссечением.

Инструменты, которые были запачканы гноем (ножницы, скаль­пели, ложки, корнцанги и зонды), отдают сейчас же для стерили­зации. Поэтому запас этих инструментов для операций на желчных путях должен быть достаточно велик.