Водянка пузыря (Hydrops ves. Felleae)

Гораздо яснее те случаи, где камень застревает в шейке или пузырном протоке и плотно их закупоривает. Тогда, как я говорил уже выше, образуется при слабо вирулентной инфекции первичная или вторичная водянка желчного пузыря, или водянка переходит в эмпиему.

Первичная водянка может возникнуть тоже при слабых, почти незаметных болевых ощущениях и даже вовсе без таковых, что можно объяснить постепенным образованием в шейке асептичного закупоривающего камня (Наунин, стр. 94). В других же случаях, и особенно при водянке вторичной, закупорка d. cystici сопрово­ждается ясно выраженными и сильными приступами желчной колики. Со временем, благодаря атрофии мускулатуры пузыря, колики исчезают, но чувство тяжести, давления и тупой боли в правом подреберье остается и иногда очень долго беспокоит больных. Но и эти боли, зависящие от повышенного внутрипузырного давления, все же проходят со временем, потому что нервные окончания теряют свою чувствительность вследствие долгого сдавления пере­растянутыми стенками желчного пузыря. Желудочные явления, как боли под ложечкой, тошнота или рвота, полное отсутствие по временам аппетита, усиление болей или появление рвоты после жирной пищи и т. п. тоже часты у таких больных. Но в об­щем состояние их сносное, иногда даже хорошее, и они забывают о своей опухоли. При ощупывании всегда определяется большей или меньшей величины эластическая опухоль, по форме напоми­нающая колбасу или огурец. Она ощупывается на месте желчного пузыря, и верхняя часть ее уходит под печень в подреберье. Нижняя же часть опухоли подвижна, легко смещается вправо и влево¹ (Но всегда возвращается потом на свое прежнее место.) и следует за дыхательными движениями диафрагмы вместе с печенью. Как правило, опухоль при первичной водянке нечувствительна; при вторичной и хронической эмпиеме—может быть болезненна при давлении. Поверхность опухоли совершенно гладка. При перкуссии тупой звук печени переходит непосредственно в тупой звук над опухолью. При наблюдении за такими больными с водян­кой пузыря можно видеть изменения в величине опухоли, а иногда и внезапное исчезновение ее — опорожнение водянки. Подобные явления встречаются при выхождении камня обратно в пузырь или при прохождении его в желчный проток. Две истории болезни (№№ 80 и 54), показывающие анатомические изменения при пер­вичной и вторичной водянке пузыря, приведены в IV главе.

Многие авторы (Ашоф, Гундерман, Шееле и др.) считают, что водянка пузыря развивается или после холецистита, или из эмпиемы пузыря. По Гундерману, она образуется, из стафило­кокковой или стрептококковой эмпиемы и не бывает при инфек­циях тифозной, паратифозной и колибациллярной. В этих случаях водянке обычно предшествуют один или несколько приступов более или менее ясно выраженных печеночных колик, но я не раз находил водянку у больных, которые никогда не имели приступов колик или болей в области желудка, и опухоль в полости живота

у них бывала случайной находкой. Это как раз такие случаи, где врачи диагносцируют или только tumor abdominis или смещенную почку, гидронефроз или кисту яичника. При операциях в таких случаях обычно не находят никаких сращений между водяночным пузырем и соседними органами, хотя их надо было бы ожидать найти, как результат воспалительных явлений (стр. 94).

Ист. бол. № 151. У больной И. А. найдена месяца два тому назад случайно, опухоль в правом подреберье. Опухоль имеет продолговатую форму, упругая, безболезненная, очень подвижна и лежит на три поперечных пальца ниже реберной дуги. Никаких болей нет и никогда не было.

21/VIII 1919 г. при операции найден водяночный огурцевидной формы желчный пузырь, содержавший пять камней величиной с лесной орех. Шестой плотно за­купоривал шейку. Больная хорошо перенесла удаление растянутого водяночной жидкостью пузыря.

Особо редкая форма водянки наблюдается в тех случаях, где камень, закупоривающий выход из пузыря, относительно подвижен и действует как клапан, т. е. выдвигаясь из шейки, пропускает в пу­зырь порцию свежей желчи, но обратного тока жидкости из пузыря не допускает. Огромные опухоли пузыря содержат в себе тогда иногда до 24 литров жидкости. Такие большие водяночные опухоли пузыря, сдавливая, привратник и duodenum, могут вызвать нарушение моторной функции желудка, сдавливая же какую-нибудь кишечную петлю—явления непроходимости. Так Anschutz описал три случая, где огромный желчный пузырь прижал проходящую ниже него поперечноободочную кишку к подвздошной кости и вызвал этим непроходимость кишечника.

Водянка желчного пузыря, как уже сказано, может существо­вать годами, причиняя малые страдания больным и даже вовсе не беспокоя их. Но водяночный пузырь может иногда и перфориро­ваться самостоятельно или под влиянием травмы, как это случается с гидронефрозами, и тогда содержимое пузыря изливается в брюш­ную полость, или инкапсулируется по соседству с пузырем.

Я наблюдал один (ист. бол. № 175) подобный случай в 1921 г. Больная Д. имела первый приступ печеночных колик 4 года назад. За последние три года частые приступы колик, нередко с повышен­ной температурой. Желтухи никогда не было. Беременность на 6-м месяце. Ясно ощупывается большой желчный пузырь.

10 июня 1919 г. операция: косой разрез. Желчный пузырь увели­чен и стенки его утолщены; разделены сращения с сальником; отверстие Винслова свободно. Спереди к шейке пузыря очень плотно припаяна пилорическая часть желудка. При попытке выстричь ее ножницами из стенки пузыря последняя (?) прострижена, и тогда вылилось очень много прозрачной слизистой жидкости. Введенным в отверстие пальцем выяснено, однако, что это не полость пузыря, а полость в ложе его между печенью и задней стенкой пузыря. Тогда пузырь иссечен от шейки. Пузырный проток был совершенно заращен. Исследование пузыря: стенки утолщены по меньшей мере до 0,5 см; на середине задней стенки его почти зарубцевавшееся

перфорационное отверстие, ибо сообщения между полостью пузыря и полостью позади него уже не было. В пузыре было 4 камня, а полость позади пузыря была выстлана гладкой, блестящей, как бы эпителиальной оболочкой. Больная поправилась и доносила ребенка. Эпикриз. Надо думать, что в этом случае водянка развилась из эмпиемы, во время существования которой произошли заращение пузырного протока и перфорация задней стенки пузыря.