Выжигание слизистой пузыря—Mukoklase

Для тех случаев, где иссечение пузыря и особенно его шейки чрезвычайно трудно или даже невозможно, Прибрам предложил

Рис. 139. Пузырь вскрывается по передней стенке ножницами. Пузырный проток взят на лигатуру.

уничтожать выжиганием только слизистую оболочку желчного пузыря и назвал эту операцию „мукоклазой"—mukoklase. При этой операции вскрывают желчный пузырь от дна до шейки по его передней поверхности про­дольным разрезом и удаляют все его содержимое. Затем, протерев изнутри полость пу­зыря сухими салфетками и устранив из области операционного поля камни, свертки слизи, крови и т. п. круглым наконечником Пакелэна или коагулятором, глубоко выжигают всю слизистую пу­зыря и его шейки, после чего зашивают разрез пузыря так, чтобы по линии швов стенки соприкасались между собою ввернутыми внутрь, покрыты­ми брюшиной, своими поверх­ностями (рис. 139, 140 а и b). Прибрам зашивает по­сле таких операций полость брюшины наглухо. В резуль­тате на месте бывшего пузыря со временем образуется со­единительнотканный рубцовый тяж, т. е. пузыря больше уже не существует. Я не могу сказать, насколько большое распространение в практике получила эта операция, но в известных случаях она яв­ляется наименее опасным и наиболее действительным спо­собом удаления желчного пу­зыря. Хорошо, если это, воз­можно, перевязать предвари­тельно d. cysticus.

Я делал несколько раз mukoklase, но не рисковал после этого зашивать наглухо брюшную рану; и при дренаже брюшной полости раны зажи­вали, не оставляя свищей. Таким образом, пользуясь глу­боким выжиганием слизистой

Рис. 140а. Выжигание слизистой оболочки пузыря термокаутером.

Рис. 140b. Зашивание разреза желчного пу­зыря с вворачиванием внутрь серозных по­верхностей краев разреза.

оболочки всего пузыря или части его (шейки), возможно получать излечение больных и в тех случаях, когда иссечение пузыря острыми инструментами очень опасно или невозможно. Само собой разу­меется, что это не метод выбора для операций на желчных путях, хотя вскрытие пузыря и выжигание его занимают меньше времени, чем эктомия.

Субсерозная эктомия и обработка культи пузырного про­тока и ложа печени

Подбрюшинная эктомия заключается в том, что желчный пузырь выделяется весь из своего брюшинного покрова.

Преимущества этой операции видели в том, что иногда бывает возможно, как например при способе Doyеn'а, дренировать ложе печени отдельно от остальной полости брюшины.¹ (Doyen, Therapeutique chirurgicale, T. IV, pag. 159, 1912. Maloine. Paris.) В настоящее время убедились, что такое дренирование излишне, тем более, что и тут после операции образуется более или менее долго суще­ствующий свищ. Поэтому сейчас образуют брюшинные лоскуты, обычно по бокам пузыря, достаточные, чтобы закрыть ими ложе печени и лоскуты из брюшины lig. hepato-duodenalis, которыми можно было бы прикрыть культю d. cystici и разрез холедоха. Вообще стараются перитонизировать все дефекты, происшедшие на брюшине печени и желчных путей. Применять для этой цели куски сальника менее рационально. После перитонизации обычно можно зашить наглухо полость брюшины.

Операция идет по типу, описанному при удалении пузыря от шейки, но оператор с самого начала должен принципиально стре­миться закончить ее зашиванием наглухо полости живота. Найден­ные патолого-анатомические изменения должны подсказать ему, насколько это допустимо, и с самого начала он должен делать на брюшине разрезы, позволяющие произвести в конце операции хорошую перитонизацию. Хирург, ставящий себе такую цель, будет гораздо чаще зашивать наглухо брюшную полость. Главными и самыми серьезными осложнениями при зашивании наглухо могут быть перитонит и кровотечение в брюшную полость. Перитонит может возникнуть на почве первичной инфекции из пузыря или протоков, попавшей в брюшину во время самой операции, или вторичной вследствие начавшегося после нее истечения желчи из культи d. cystici, ложа печени или швов на гепато-холедохе. Такие случаи были описаны не раз, и они приводились тоже не раз в до­казательство против зашивания наглухо. Обычно при аутопсиях в таких случаях находили дефекты в перитонизирующих швах. Поэтому несчастные исходы нельзя приписать методу как таковому, а отдельным дефектам в технике, каковые всегда и при всех опе­рациях могут дать осложнения. Поэтому перед зашиванием наглухо брюшной стенки надо тщательно убеждаться, что нигде по линии швов не просачивается ни желчь, ни кровь, и зашивать наглухо, если хирург уверен, что вся перитонизация выполнена безукориз­ненно. В противном случае лучше дренировать при помощи полос марли. Истечение из пузыря во время операции нормальной на вид желчи не удерживало меня от зашивания наглухо, и эти случаи протекли нормально. Прибрам зашивал наглухо и тоже успешно, и в тех случаях, когда желчь была мутная и по виду своему казалась инфицированной.