Обработка ложа печени

После иссечения желчного пузыря остается обнаженным ложе его в печени, которое всегда кровоточит в большей или меньшей степени. В огромном большинстве случаев для остановки этого кровотечения достаточно заложить в ложе марлевый тампон и, слегка придавливая последний, этим остановить кровотечение. Если этого мало, то ложе печени стягивается несколькими узловатыми швами, а еще лучше, как я делаю это обыкновенно, зашить все ложе непрерывным кэтгутовым швом или несколькими восьми-образными, которые начинают с того места, где лежала шейка. Шить надо круглой и очень кривой иглой, умеренно натягивая нитку, чтобы не прорвать хрупкую ткань печени. Туго завязывать швов тоже не нужно, так как большею частью венозное кровоте­чение останавливается и от слабаго давления швов. Если после

эктомии остались по бокам ложа лоскуты перитонеальной ткани, то лучше захватывать в шов только эти лоскуты и соединитель­ную ткань в ложе печени и не трогать ткани печени. Вообще оператор до наложения швов должен ориентироваться на счет состояния ткани печени, так как при очень дряблой печени ткань ее всегда будет прорезываться швом, и кровотечение станет еще сильнее. В таких случаях лучше применить более тугую тампонаду марлей, куском ткани сальника или прижечь все ложе горячим воздухом. Термокаутера я при операциях на печени почти не при­меняю, так как он гораздо чаще усиливает кровотечение, чем прекращает его.

Холецистостомия

Наложения наружного свища желчного пузыря при холелитиазе-в настоящее время почти не делают, с одной стороны, потому, что при большом числе (несколько десятков или сот) камней, можно случайно оставить некоторые из них, а с другой—очень часто по­являются рецидивы камней, ибо после холецистостомии условия для образования последних в пузыре остаются все те же, причем новообразование камней наступает иногда быстро через 4—6 месяцев (Прибрам). Холецистостомию делают теперь почти исклю­чительно у очень слабых или тяжелых больных, как более легкую и менее продолжительную операцию, чем эктомия.

Наложение свища в два момента — пережиток старины и имеет только историческое значение. Оперируя в два момента, совершенно невозможно быть уверенным, что при операции удалены из пузыря все камни, а главное нельзя получить понятия о состоянии слизистой и вообще стенок желчного пузыря. Опасность заражения брюшины при вскрытии желчного пузыря во время Одномомент­ной операции ничтожна при умелом оперировании, а потому и в этом отношении двухмоментная операция не имеет никакого преимущества.

Одномоментная холецистостомия производится следующим образом: по вскрытии полости живота так же, как и при эктомии, стараются освободить желчный пузырь от всех сращений, открыть пузырный проток и, если нужно, то и d. choledochus. Брюшину покрывающую эти протоки не рассекают, а довольствуются ис­следованием их только снаружи путем ощупывания. Для пузырного протока такое исследование вполне достаточно, что же касается желчного протока, то, конечно, находящиеся в нем камни могут ускользнуть от ощупывания. Однако, отсутствие в анамнезе ука­заний на желтуху позволяет в большинстве случаев исключить камни желчного протока. Кроме того, обращают внимание на ин­фильтраты и увеличенные лимфатические железы в области шейки пузыря и пузырного протока. Ощупывание pancreatis обязательно, как и при всякой другой операции на желчных путях. Ориентиро­вавшись таким образом, насколько это возможно при помощи наружнаго исследования, относительно проходимости протоков, обращаются вновь к желчному пузырю. Здесь поступают опять-таки двояким образом, или начинают со вшивания дна пузыря в рану брюшной стенки, и только после полного закрытия этой раны вскрывают желчный пузырь на вшитом участке его, или сначала опоражнивают пузырь и потом уже вшивают его на месте разреза брюшной стенки. Я придерживаюсь исключительно второго способа, так как, оперируя по первому, делаем, в сущности говоря, то же, что и при двухмоментной операции, т. е. вскрываем пузырь, не имея достаточного понятия об его содержимом и состоянии сли­зистой. Опасность, которую представляет вскрытие пу­зыря при открытой брюшной полости, устраняется защи­той всех прилежащих орга­нов марлевыми салфетками, закладываемыми в извест­ном порядке. Салфетками отграничивается строго вся bursa hepatica и в глубину до париэтального заднего брюшинного листка. Они по­крывают внизу colon transv. и сальник, слева желудок и duodenum, сверху преграж­дают доступ к lig. hepato-gastricum, а справа салфетки, заложенные между печенью и ребрами, гарантируют от попадания инфекции в canalis lateralis dexter. Кроме того, при незаросшем for. Winslowii туда закладывается тоже комочек марли, о котором надо вспомнить перед окончанием операции. После того как пузырь обложен со всех сторон салфетками, его опоражнивают сначала толстой иглой при помощи большого шприца (150,0—200,0) или насоса, а затем на месте укола в области дна делают большею частью поперечный разрез и кусочками марли на корнцанге уда­ляют слизь, гной, куски омертвевшей слизистой и камни. (Рис. 141. Моуnihan'а. II, р. 277, рис. 306). Если камни не устраняются все таким способом, то их удаляют ложками или корнцангом. Когда при дальнейшем вытирании полости пузыря убеждаются, что со­держимого больше нет, смазывают слизистую оболочку его йодной настойкой и приступают к исследованию пальцем. Палец — лучший инструмент для определения камней и состояния слизистой обо­лочки. Если нащупываются еще камни в пузыре, его шейке или пузырном протоке, то их конечно извлекают при помощи пальца или ложечкой, если же камни сидят очень плотно в шейке или пузырном протоке, то стараются пальцем правой руки протолкнуть их обратно в пузырь, путем давления (снизу вверх) на проток и

Рис. 141. Желчный пузырь выведен через от­верстие ,в марлевой салфетке, захвачен клем­мами и вскрыт.

шейку. Если этого недостаточно, то маленькими специальными элеваторами (гл. VIII, рис. 115) пробуют через полость пузыря высвободить камни и извлечь их наружу. Наконец в тех случаях, когда камни сидят слишком плотно или в дивертикулах и не под­даются никаким манипуляциям, прибегают ко вскрытию разрезом шейки пузыря или пузырного протока (cysticotomia) и извлечению камней. Если пришлось сделать cysticotomiam, то, прежде чем при­ступить к вшиванию пузыря, путем зондирования d. cystici, пытаются определить его проходимость. Большею частью попытки эти увен­чиваются успехом только при патологически расширенном пузырном протоке, так как зондирование протока при сохранившейся Гей-стеровой заслонке почти никогда не удается. Поэтому лучшим доказательством проходимости d. cystici бывает появление в пузыре прозрачной оранжевой желчи вслед за экстракцией камня из шейки или протока. К сожалению, отсутствие этого симптома не позво­ляет судить о причине непроходимости пузырного протока. Набух­лость слизистой d. cystici, воспалительная инфильтрация его стенок и даже увеличение лимфатических железок могут вызвать длитель­ную и полную непроходимость протока. С другой стороны, по­следнюю вызывают также подчас ничтожные камешки, которых нельзя определить ни путем ощупывания снаружи, ни зондирова­нием даже через вскрытый проток.

Последний акт операции состоит в подшивании разреза пузыря к краям раны брюшной стенки. При этом надо руководствоваться главным образом тем, чтобы вшить пузырь, не перекрутив его шейки и по возможности без натяжения. Последнего можно избежать при пузыре хоть немного выстоящем из-под края печени и совершенно невозможно при сморщенном пузыре или увеличенной и плотной печени. Края разреза пузыря подшиваются кэтгутовыми швами к брюшине и только кое-где, для прочности, к апоневрозу брюш­ной стенки; мышцы и кожные покровы в швы не захватываются. При более толстой стенке пузыря швы проводят только через серозно-мышечный слой, а при истонченной стенке захватывают и слизистую. Если содержимое пузыря относительно доброкачественно и не попало на окружающие органы, то, вшив пузырь, зашивают наглухо остальную часть брюшного разреза, если же боятся ин­фекции, то рядом с наложенным свищом закладывают в полость брюшины небольшую полоску марли. В пузырь же вводят довольно толстый дренаж, чтобы он плотно охватывался стенками свища, а кругом дренажа тоже довольно туго тампонируют марлей (рис.142). Сшивание краев разреза пузыря с мышцами брюшной стенки, и тем более с кожей, следует считать технической ошибкой, так как после такой операции может образоваться незаживающий (губо-видный) свищ и вследствие большого натяжения пузыря могут потом появиться боли. При сморщенном или лежащем высоко под печенью желчном пузыре холецистостомию делать не следует, но если к тому побуждают особые обстоятельства, то поступают сле­дующим образом: пузырь вскрывают, очищают от содержимого и вшивают в него толстостенный дренаж по возможности настолько плотно, чтобы желчь не просачивалась мимо него в рану. Затем как пузырь, так и дренаж обкладывают со всех сторон полосами марли и выводят их вместе с дренажем наружу. Рану брюшной стенки частично зашивают (рис. 143).

Дренаж и полоски марли меняют обычно через 8—10 дней после операции. Совершенно также поступают в тех очень редких случаях, когда для того, чтобы быстро закончить операцию, накладывают свищ на невыделенном вполне из сращений и инфильтра­тов пузыре. При двухмоментной холецистостомии вшивают сна-

Рис. 142. Цистостомия при пузыре, который можно легко подвести к брюшной стенке (схема).

Рис. 143. Цистостомия при сморщен­ном пузыре или очень увеличенной печени, когда пузырь нельзя подшить к брюшной стенке.

чала в рану брюшной стенки дно желчного пузыря и затем через несколько дней, когда образовались уже плотные спайки, вскры­вают пузырь и вынимают из него камни:

Холецистостомия вообще операция не радикальная и может дать хороший результат только в тех случаях, когда пузырный и желчный протоки совершенно свободны, а изменения стенок желч­ного пузыря таковы, что допускают возможность полного обрат­ного развития воспалительного процесса, т. е, исключают в буду­щем застой и инфекцию; и наоборот, при изъязвленных, рубцево-перерожденных (сморщенных или увеличенных) и значительно ин-фильтрованных пузырях холецистостомии делать вообще не следует. Множественные камни являются тоже противопоказанием к этой операции. Наконец, после операций на пузырном протоке, связан­ных со вскрытием его, лучше делать эктомию, так как в подоб­ных случаях впоследствии очень часто образуются сужения и даже полная облитерация этого протока.

При холангитах, при вполне свободном d. cysticus, холецисто­стомия конкурирует с холедохотомией и заслуживает, как более простая операция, в иных случаях предпочтения перед последней.

Обе эти операции делаются с целью освободить желчные пути от гнездящейся в них инфекции и часто являются единственно спаси­тельными для жизни. При выборе операции руководствуются со­стоянием желчного пузыря: если желчный пузырь мало изменен и увеличена и уплотнена печень, то инфекция явно холангическая, и можно рассчитывать на успех от холецистостомии; если же в пу­зыре находятся камни и изменения в нем более серьезны, то надо делать эктомию с последующим дренажем: d. choledochi. Бывают случаи, когда больной очень слаб и лихорадит, а иссечение пузыря технически сложно. Тогда накладывают свищ желчного пузыря и одновременно дренируют печеночный проток через разрез желч­ного ¹. (Cholecysto-choledochostomia Wolff. Zentralbl. f. Chirurgfe: 1914. № 6. S. 231.)