Операции на желчном протоке

Операции на желчном протоке—d. choledochus — предпринима­ются для извлечения из него камней, для борьбы с инфекцией, гнез­дящейся в желчных путях, и для устранения непроходимости про­тока, возникающей на почве доброкачественных или злокачествен­ных опухолей и стриктур. Для удаления камней делают вскрытие печеночного или желчного протока — hepatico- aut choledochotomiam, а для борьбы с инфекцией применяют более или менее про­должительное отведение желчи наружу через дренаж, заложенный в один из этих протоков. Дробление камней в желчном протоке— choledocho-lithotripsiam в настоящее время, насколько это мне известно, более не предпринимают, так как при этой операции, во-первых, подвергается значительной травме стенка протока, а, во-вторых, остается полная неуверенность в том, что раздробленные камни выйдут потом, все без остатка в кишку. При этой операции находят край lig. hepato-duodenalis, нащупывают находящиеся в желчном протоке камни и начинают разминать их между паль­цами, стараясь превратить в порошок. Нерациональность этой опе­рации ясна в настоящее время до очевидности, но я присутство­вал много лет назад при двух подобных операциях, из которых одна длилась 2¹/₂ часа, а другая немного меньше. Однако обе больные перенесли операцию, но был ли у них рецидив — я не знаю. Поэтому для извлечения камней в настоящее время делают супрадуоденальную, ретродуоденальную и трансдуоденальную холедохотомию, смотря по тому, в какой его части нужно вскрыть желчный проток. Трансдуоденальная операция открывает доступ через полость кишки к ампуллярной и дуоденальной части желч­ного протока и является довольно серьезной.

Супрадуоденальная холедохотомия

Самой же частой и более простой из этих операций является вскрытие протока в его супрадуоденальной части, так как послед­няя представляется анатомически наиболее доступной. Холедохо-томию делают большей частью по удалении желчного пузыря, а иногда комбинируют ее и с холецистостомией. Если пузырь на­столько изменен, что не может быть и речи об его сохранении, и если несомненно, что препятствием для нормального оттока желчи являются камни в желчном протоке, то операцию удобнее начи­нать с эктомии. После иссечения желчного пузыря операционное поле значительно расширяется и, кроме того, получается культя пузырного протока, по которой определяется d. choledochus. Найти желчный проток можно также на основании положения его в lig. hepato-duodenale и нередко отличить его по калибру и цвету от печеночной артерии и воротной вены (см. главу 1). Если стенка протока не особенно изменена (утолщена), то находящаяся в нем желчь просвечивает и придает ему желтовато-зеленоватый цвет. Кроме того, в таких случаях (т. е. при камнях в протоке) желчный проток бывает большею частью расширенным и, во всяком случае, превосходит калибром своим артерию. При утолщенных и непросвечивающих стенках распознать проток труднее, и здесь прихо­дится прибегать еще к ощупыванию. С этой целью в foramen Winslowii вводится указательный палец левой руки и между ним и большим пальцем той же руки или указательным правой, поме­щенными сверху, ощупывается край lig. hepato-duodenalis. При этом желчный проток определяется в виде плотного непульсирующего тяжа, отличающегося и от артерии и от вены. Камни, находящиеся в протоке, особенно помогают найти его местоположение. Не надо забывать, однако, что и здесь, как и при ощупывании d. cystici, за камни можно принять увеличенные и плотные лимфатические железы. Опыт хирурга имеет при этом большое значение, а кроме того камни в протоке часто смещаются при ощупывании, тогда как железки остаются на месте неподвижными. Если for. Winslowii заращено, то для ощупывания lig.hepato-duodenalis вскрывают сей­час же выше него малый сальник, вводят указательный палец пра­вой руки in bursam omentalem и аналогичным образом ощупывают эту связку. При таком исследовании сверху, особенно хорошо ощупывается ретродуоденальная часть протока. Как только найден хотя бы один камень, фиксируют его пальцами левой руки и вскры­вают над ним стенку протока. В более трудных случаях при руб­цах или инфильтратах в связке ни осмотр, ни ощупывание не дают иногда возможности отыскать d. choledochus. Тогда лучше всего, следуя совету Кеhr'a, ввести зонд через культю d. cystici и по этому зонду вскрыть сначала пузырный, а потом и желчный протоки. Если же зонд через d. cysticus провести не удается, то узенькими ножницами рассекают постепенно стенку пузырного протока, пока не доходят до желчного. Наконец, в самых трудных случаях, когда невозможен и этот прием, желчный проток ищут, руководствуясь его анатомическим положением в свободном крае связки, осто­рожно разделяя пинцетом или черенком скальпеля инфильтрат и спайки до тех пор, пока не покажется похожий по виду на про­ток, тяж. При сильно развитых или инфильтрованных lig. cysto-colicum или lig. cystico-duodenale (рис. 15) приходится проникать иногда довольно глубоко в клетчатку этой связки, прежде чем обнажить duct. choledochus. Для того, чтобы отличить в таких случаях желчный проток от воротной вены, вполне допустимо сде­лать прокол сосуда тонкой иглой при помощи шприца Праваца и по полученной жидкости (кровь или желчь) судить, обнажен

ли проток или вена. Печеночная артерия легче отличается от про­тока по внешнему виду и присущей ей пульсации. При Рубцовых стенозах или облитерации желчного протока бывает обыкновенно расширен вышележащий общий печеночный проток, и тогда удобнее вскрыть сначала этот последний и пытаться уже из разреза hepatici искать просвета Choledochus. Во всяком случае приступать к вскрытию протока можно только тогда, когда с несомненно­стью убедились, что обнаженный тяж есть действительно желчный или печеночный проток. Вскрывают проток обык­новенно по наружной его стенке и если в нем ощупы­ваются камни, то над одним из этих камней. Делают обычно небольшой продольный раз­рез, отступая около санти­метра дистально от места впа­дения d. cystici, и сейчас же захватывают края разреза ма­ленькими рinсе'ами или, что лучше, предварительно про­водят через стенку протока две лигатуры и вскрывают его между ними (рис. 149).

Прибрам вскрывает про­ток поперечным разрезом, дабы устранить возможность сужения просвета его после продольного. Я пробовал до­ставать камни через попереч­ное вскрытие холедоха, но особых удобств от этого не видал (рис. 149). При разрезе стенки протока почти всегда получается некоторое кро­вотечение из одевающей его венозной сети и артериальных веточек. В редких случаях впереди над супрадуоденальной частью протока может попасться ствол пузырной или ветви печеночной и гастродуоденальной артерий. Иногда в промежутке между желчным про­током и воротной веной на поверхность выходит и общая печеноч­ная артерия. Для того, чтобы избежать нежелательного ранения этих артериальных стволов, надо вскрывать желчный проток всегда по наружной стенке его. Вообще все сколько-нибудь значитель­ные добавочные и аномальные сосуды идут почти исключительно по передней поверхности протока (рис. 50 и 51). Разрез протока никогда не следует доводить до самого края duodeni, так как в про­тивном случае можно поранить перекрещивающие проток обыкно­венно спереди art. et. ven. pancreatico-duoden. superior, dextr. (рис. 53 и, 54).

При вскрытии желчного протока из него всегда вытекает неко­торое количество желчи, которая улавливается предварительно подложенным, к месту разреза комком марли.

Рис. 149. Супрадуоденальная холедохотомия. Холедох взят на шелковые лигатуры.

При очень растяну­том желчном протоке лучше опорожнить его предварительно, при помощи прокола, шприцом или аппаратом Potain. После вскрытия протока, когда вытекло его содержимое, удаляют загрязненные комки марли, закладывают на дно раны свежие салфетки и при­ступают к исследованию протока. Если проток значительно расши­рен, то его исследуют, вводя палец поочередно в направлении к печени и к duodenum. Пальцем, лучше чем каким бы то ни было инструментом, можно определить присутствие камней в протоке и извлечь их. Если же пальца ввести нельзя, то исследуют про­ток кривым корнцангом или специальными экстракторами (рис 114) и ими же извлекают ощупываемые камни. Однако никакие инструменты не позволяют с уверенностью исключить камни, которые даже во вре­мя исследования могут ускользнуть в разветления печеночного про­тока или скрыться в складках слизистой оболочки. Камни часта, попадают в начальные ветви печеночного протока по вине самого оператора. Определив осторожным ощупыванием снаружи множе­ственные камни в печеночно-желчном протоке, лучше начать опера­цию со вскрытия и удаления камней, а не с эктомии. Затем никто, кроме оператора, не должен ощупывать камней в протоках, ибо при всяком лишнем исследовании является и лишний шанс про­толкнуть камни кверху. Наконец, в момент вскрытия протока следует, если возможно, прижать пальцем левой руки печеночный проток у hylus'a и извлекать камни сначала из печеночного, а потом уже из желчного протока. Обязательным при каждой холедохотомии является исследование проходимости папиллы. Для этого через разрез d. choledochi вводят в просвет его круглый или гиб­кий головчатый металлический зонд¹ (Таким зондом (рис. 115) особенно хорошо определяются при обратном выве­дении его камни и стриктуры.) и стараются провести его в duodenum. Если зонд проходит в кишку, не ощущая по пути, препятствия, можно считать операцию благополучно законченной; если же зонд в кишку не проходит, приходится выяснять причину препятствия путем ощупывания и осмотра ретродуоденальной части протока, ибо операцию холедохотомии нельзя считать законченной до тех пор, пока не удастся восстановить проходимость желчного протока или при невозможности этого — создать обходный путь для оттока желчи путем образования соустия. Для зондирования папиллы применяют также маточный зонд, металлические бужи или маточные расширители Гегара №№ 15—20 по шкале Сharriere'a. Сначала зондируют кверху d. hepaticus и, если находят там камни, извлекают их Косher'овской ложечкой, потом зонди­руют книзу к папилле и убеждаются в ее проходимости. Для этой цели обхватывают пальцами левой руки duodenum, поскольку она мобилизована, и этим дают устойчивость кишке для зондирования. Зондом, введенным через разрез холедоха, стараются при малом насилии преодолеть сопротивление папиллы. В проходимости папиллы можно быть уверенным только тогда, когда зонд свободно и глубоко начинает проходить в кишку, где его можно увидать или ощупать через стенку duodeni (рис. 150). При уплотнениях головки pancreatis и перидуоденальных уплотнениях надо рекомен­довать особую осторожность в манипуляциях и применение тон­кого зонда или водяную пробу на проходимость папиллы — Spritzversuch. Если нужно рас­ширить папиллу, то бужируют ее постепенно увеличивающи­мися номерами бужей и оста­навливаются на №№ 20—26. При наличии препятствия в виде камней, последние, как я говорил уже выше, должны быть извлечены во всяком слу­чае. Когда нельзя извлечь все камни через разрез, сделанный в супрадуоденальной части протока, то вскрывают еще ретродуоденальную или ампуллярную часть протока, если не удается вытолкнуть из них камни в часть супрадуоденальную. Для выталкивания камней из ретродуоденальной части желчного протока или камней из пузырного протока, Кеhr предлагает следующий прием: хирург становится спиной к операционному столу, вводит свою левую руку в полость брюшины и указательным паль­цем, введенным в Винсловово отверстие или подведенным к протоку, старается освободить камень и протолкнуть его в вы­шележащую часть d.choledochi.

Удаление камней из холедоха, особенно из нижнего его отдела, представляет иногда огромные трудности. Камни протоков по своей форме и структуре вполне похожи на камни желчного пузыря, ибо в огромном большинстве случаев они попадают в протоки из пу­зыря. После более длительного пребывания в протоке камни только несколько видоизменяются, так напр., многогранные и фасеточные камни превращаются в холедохе в круглые или овальные, благодаря отложению на них вторичных осадков пигмента и солей. Нередко камни холедоха имеют замазкоподобную конситенцию и предста­вляют по форме, как бы слепок с нижней части холедоха. Особенного внимания достойны маленькие камешки, которые в большин­стве являются или осколками большего распавшегося камня или множественными камнями часто одной и той же генерации пузырных камней.

Эти маленькие камни встречаются десятками и чаще всего вы­зывают острую закупорку папиллы. Из внутрипеченочных камней хирургическому вмешательству могут быть доступными только те, которые сидят в начальных ветвях печеночного протока. Остальные конкременты, как-то: множественные камни, печеночный песок и замазкоподобные массы, выполняющие внутрипеченочные ходы до мельчайших разветвлений их, операции не подлежат. Это ясно из исследования препаратов печени, получаемых при аутопсиях. В большинстве случаев при камнях в холедохе этот проток расши­рен, иногда до ширины указа­тельного пальца, и стенки его утолщены.

Рис. 150. Исследование на мобилизованный duodenum холедоха. На рис. видно разрез choledochus. Буж, введенный через разрез, проведен через папиллу и просвечивает через стенку duodenum.

Ch— холедох. Р—Pancreas.

Это расширение холедоха не зависит, однако, от размеров кам­ня, и потому камни в холедохе очень часто подвижны и легко извлекаются через разрез в его супрадуоденальной части при помощи тонких корнцангов, ту­пых ложечек или гибких голов­чатых зондов. Об этом надо по­мнить оператору и принимать меры, чтобы камни не усколь­знули во время операции квер­ху в расширенный печеночный проток или его начальные ветви. Одиночные камни нередко лежат в ампулле и их бывает иногда трудно ощупать зондом, особен­но, если конец исследующего инструмента идет не в напра­влении к папилле (рис. 150а).

При большом насилии во время такого зондирования можно перфорировать холедох и выйти зондом в полость duodeni над камнем. Легко ошибиться в ощущении передаваемом от зонда, если камень замазкообразной конситенции. Уплотнения, ощупыва­емые по тракту холедоха, особенно в ампуллярной части его, могут быть и лимфатическими железами и уплотненными участками в го­ловке pancreatis и по твердости своей симулировать камень. Непо­движность такого уплотнения не помогает диагнозу, ибо ущемлен­ные камни тоже неподвижны. В таких случаях следует прибегать к уролам в уплотнение тонкой иглой, которой можно проколоть его, если это не камень.

Рис. 150а. Положение зонда при непра­вильном его ходе. Конец зонда лежит над камнем.

Ch — холедох.

Прежде чем приступить к ретро- или трансдуоденальной холедохотомии, следует всегда пытаться удалить камень при помощи холедохотоми супрадуоденальной.

Кроме выше упомянутого приема Кэра—ощупывать и удалять камни холедоха можно еще сделать это выжиманием их из протока по направлению к разрезу в нем, охватив камень большим и указа­тельным пальцами; при этом можно, конечно, иногда и раздавить камень. Наконец, выскабливание камня тупыми ложечками с выспринцовыванием обломков его является тоже хорошим приемом для удаления крошковатых и замазкоподобных камней.

После удаления из холедоха камня (камней) проверка свободной проходимости папиллы обязательна, после чего многие заканчивают операцию расширением папиллы бужами. Расширение папиллы не безопасно при уплотнениях головки pancreatis и ретродуоденальных инфильтратах по соседству с ампуллой. В других случаях я не видал от этого никаких осложнений, равно как и Вальцель, расширявший папиллу бужированием больше чем в 200 случаях.

Зашивать наглухо разрез холедоха, а затем и брюшную полость можно только при полной уверенности, что папилла свободно проходима. В других случаях, особенно при инфицированной желчи, лучше дренировать проток наружу. Я и теперь большею частью дренирую проток при помощи Т-образного дренажа Кэра и не имею основания отказываться от него. Главное возражение против этого дренажа состоит в том, что при извлечении его ко­роткое колено, складываясь, увеличивает диаметр дренажа, благо­даря чему получаются надрывы или разрывы стенки холедоха и после удаления дренажа долго еще остающиеся желчные свищи. Об этом говорит, между прочим, и Вальцель. Но это не верно: я могу привести много случаев, где после удаления дренажа Кэра желчь или вовсе не показывалась из раны или выходила в малых количествах в течение maximum 2—3 суток. Для этого надо при­менять дренажи вдвое меньшего калибра, чем просвет протока (в среднем №№ 15—16), из свежего материала и удалять их через-2¹/₂—3 недели. Желательно ставить всегда новый не бывший в упо­треблении дренаж, ибо может иногда отклеиться поперечная часть дренажа и остаться в холедохе. У меня в 1930 году был такой (вообще один) случай, и с тех пор я обвязываю короткое колено дре­нажа еще шелковой нитью, которую вывожу наружу вместе с длин­ным концом его. Между тем, положительные стороны Т-образного дренажа, по-моему мнению, велики; прежде всего, при умении, этот дренаж можно фиксировать в протоке очень плотно и так, что мимо него не будет попадать в брюшную полость ни одна капля желчи, 2) его не надо фиксировать швом к стенке протока и 3) можно уже на другой день после операции начинать напра­влять желчь в кишечник, зажимая по временам длинное колено дренажа. Действие этого дренажа во всяком случае лучше, чем все кустарные замены его дренажом с прорезанными на конце его друг против друга отверстиями, или катетром с прорезанной против глазка дырочкой (Вальцель). Швы на нормальной стенке холе­доха, даже есле они перитонизированы, могут допустить просачи­вание желчи через уколы от них и возникновение желчного пери­тонита; при утолщенной стенке холедоха такое осложение мало­вероятно.

Вальцель суммирует показания ко вскрытию холедоха в следущем порядке:

1. Надо вскрывать всякий значительно расширенный холедох даже тогда, если в нем не прощупываются камни и в анамнезе не имеется указаний на бывавшие закупорки его.

2. При имевшейся по анамнезу желтухе нужно делать вскрытие и исследование даже нерасширенного и несодержащего камней холедоха.

3. При остром холецистите надо обнажать и вскрывать холе­дох, есле в желчном пузыре находят много камней или осколков распавшегося камня, а не одиночный радиарный холестериновый ка­мень.

4. При отсутствии пальпаторно камней в протоке и расширении его все же надо вскрывать холедох при наличии в пузыре очень маленьких камней, песка и слизи и гнойного характера содержи­мого последнего.

5. Холедохотомию следует делать: 1) при холангиоите (субсе­розных печеночных гнойниках),—2) при остром панкреаснекрозе или хроническом панкреатите, 3) при паразитах в желчных путях (эхи­нококк, аскариды).

В общем я согласен с показаниями Вальцеля, но считаю, что показание под пп. 2 и 3 требуют некоторого уточнения. К п. 2 нужно заметить, что однократная и скоропреходящая жел­туха в анамнезе не должна служить показанием ко вскрытию хо­ледоха, ибо она могла быть чисто воспалительного происхождения. По-моему, только длительная и полная, судя по анамнезу, желтуха дает право при прочих условиях указанных в п. 2, на вскрытие и исследование холедоха. Показание п. 3 должно относиться не только к острому холециститу, но и хроническому, ибо, по-моему, суть дела лежит не столько в форме воспаления пузыря, сколько в наличии в нем многих маленьких камней. Поэтому я формули­ровал бы п. 3 так: наличие в желчном пузыре множественных ма­леньких камней дает повод к холедохотомии.