Эктомия от дна

Если эктомию начинают от дна, то сначала проводят продоль­ный разрез вдоль пузыря слева, отступя на 1 поперечный па­лец от края ложа печени, ¹ (Из таких разрезов по бокам пузыря гораздо легче попасть в нужный проме­жуток, чем из поперечного разреза в области дна пузыря.) и второй такой же разрез вдоль пра­вого края пузыря. Эти разрезы проникают через брюшину только в толщу иногда инфильтрированного подсерозного слоя, в котором ищут такой промежуток, из которого бы пузырь легко выделялся тупым путем (рис. 133). Между печенью и пузырем имеется тоже

такой слой, и все искусство оператора состоит в том, чтобы попасть в этот слой, из которого пузырь вылу­щивается так же легко, как мандарин из своей шкурки. Всегда желательно удалить пузырь так, чтобы не прор­вать его стенки и не по­ранить ткани печени. В пер­вом случае содержимое пу­зыря вытекает в рану, во вто­ром из поврежденной ткани печени начинается довольно обильное, мешающее опера­ции кровотечение, а в по­слеоперационном периоде желчеистечение из вскры­тых внутрипеченочных хо­дов. Поэтому, если оператор не уверен, что эктомия про­течет гладко или инфиль­траты и рубцы так массивны, что упомянутого промежу­точного слоя не существует, то, по моему мнению, лучше при иссече­нии придерживаться иссекаемого органа, чем печени, рискуя даже может быть вскрыть стенку желчного пузыря. Я ни разу не видел вреда от этого для больного. Надо только предварительно изолировать кишки и желудок салфетками, чтобы не загрязнить их содержимым пузыря и обязательно закрыть тампоном вход в bursam omentalem, чтобы в нее не попал инфекционный материал. Выделяя таким образом пузырь, постепенно подходят к шейке и, по возможности, изолируют пузырный проток на всем его протяжении. Остается самый деликатный момент — перевязка пузырной артерии. В тех случаях, когда имеется мало или вовсе не существует перихолеци-стических спаек, нередко удается выделить ствол пузырной арте­рии сейчас же выше деления ее на конечные ветви. Для этой цели

Рис. 133. Иссечение пузыря от дна. Пузырь захвачен клеммом за дно. Брюшина надрезана на расстоянии поперечного пальца от перехода ее на пузырь.

по отделении пузыря от печени оттягивают его книзу и вправо. Благодаря этому натягивается клетчатка возле шейки пузыря, а вместе с нею удлиняется и пузырная артерия (рис. 130).

При разделении этой клетчатки тупым путем не трудно найти в ней ствол или обе ветви пузырной артерии. Пере­вязку пузырной артерии нужно делать всегда отдель­но от перевязки d. cystici, не захватывая их в общую ли­гатуру, так как в противном случае в лигатуру может по­пасть также часть общего печеночного протока (De Roubaix, Calot, Hartmann, Kehr).

He следует также пере­вязывать ствола пузырной артерии далеко от места ее деления, так как при потя­гивании за шейку пузыря к оператору приближается правая конечная ветвь печеночной арте­рии, которая в таком случае тоже может попасть в лигатуру. Лучше всего, помня отношения art. cysticae к шейке пузыря, искать ее всегда непосредственно у самой шейки и перевязывать или ствол ее у самого деления, или обе ее ветви. При этом, при иссечении пузыря от дна, первой попадается задняя (ле­вая), идущая вдоль ложа печени, ветвь пузырной артерии (рис. 134), а второй—передняя (правая) ее ветвь, идущая по серозной поверх­ности пузыря. Ветви эти перевязы­ваются отдельно. Если перевязать a. cysticam у самой шейки пузыря, то встречающиеся аномалии арте­рии не имеют значения, так как, откуда бы она ни начиналась и ка­ков бы ни был ее дальнейший ход, она всегда подходит в конце-кон-цов к шейке пузыря. В конечном акте операции захватывают изоли­рованный со всех сторон пузырный проток двумя Косher'овскими рinсе'ами, рассекают его между ними и удаляют желчный пузырь in toto. Кровотечение при удалении

Рис. 134. Иссечение пузыря от дна. Желчный пузырь отделен от ложа печени. Art. cystica при­поднята подведенным под нее зондом Кохера.

Рис. 135. Удаление пузыря от шейки. Клемм наложен ближе к шейке пузыря, благодаря чему значительно облег­чена препаровка натянутого ductus cysticus.

пузыря от дна всегда обильнее, чем при удалении от шейки, ибо повреждаются, иногда неоднократно, мелкие веточки a. cysticae.