Глава девятая специальная техника операций на желчных путях и показания к различным операциям

Оперативное лечение желчнокаменной болезни должно осво­бождать больных от инфекции и камней, излечивать воспали­тельные процессы желчных путей, восстанавливать свободный ток желчи в кишечник и, наконец, по возможности, предупре­ждать возвраты камней и колик.

Это достигается целым рядом операций на желчном пузыре, желчных протоках, печени и прилежащих органах: желудке, in duodeno и на тонкой кишке. Операции эти весьма различны по своей радикальности и технической сложности. Так как главным страдающим органом при желчнокаменной болезни является желч­ный пузырь и так как в нем в огромном большинстве случаев образуются и рецидивируют камни, то почти все лапаротомии по поводу холелитиаза кончаются вскрытием или удалением его. При этом последняя операция — иссечение желчного пузыря — является наиболее радикальной, так как удаляет не только больной орган, но и устраняет самый частый источник для образования камней. Все остальные операции являются только дополнениями к этой, главной, так сказать, операции и предпринимаются, кроме холедохотомии, неизмеримо реже.

Холецистэктомия и операции на печеночно-желчном протоке требуют от хирурга хорошей техники и довольно большого опыта. Я считаю их одними из самых трудных по хирургической технике, в виду глубокого положения желчных путей, близкого отношения их к портальной вене и печеночной артерии и часто очень слож­ных патолого-анатомических изменений в этой области. Хирург, без труда удаливший первые 5—10 желчных пузырей, должен быть, конечно, доволен, что ему попались на первых порах легкие случаи, но в то же время и помнить, что при следующих опера­циях он наверно попадет на случаи, которые заставят его пережить и тяжелые моменты. Многие авторы смотрят вообще очень серьезно на операции на желчных путях и даже ставят показания для извест­ных операций в зависимость от опытности хирурга. Так Deaver го­ворит, что холецистэктомия заслуживает предпочтения перед цистостомией в руках мастера по желчнокаменной хирургии. „Es ist die Entfernung der Gallenblase eine Operation,—пишут Grube и Graff, die an das Коnnеn des Chirurgen schon recht grosse Aufforderungen stellt (loc. с t. pag. 141) и дальше: Wir empfehlen die Cholecystosto-rnie... fur den weniger geubte Chirurgen (pag. 137). Bland-Sutton указывает на то, что опасность для жизни при операциях на желч­ных путях зависит не только от обстоятельств, но в очень значи­тельной степени и от личного опыта хирурга. Хорошие результаты, — пишет он далее, — естественно реже в менее искусных руках. Наконец, более всех требует от хирурга опыта и специальных знаний при операциях по поводу желчнокаменной болезни Kehr. Только что приведенными мнениями я вовсе не хочу расхола­живать начинающего хирурга, а указываю на них только для того, чтобы желающий оперировать на желчных путях знал, что это — одна из наиболее трудных областей хирургии, требующая специ­альных знаний и хорошей техники.

Перехожу к перечислению операций, предложенных до сего вре­мени на желчных путях.

Операции на желчном пузыре

1. Иссечение желчного пузыря — Cholecystectomia: а) иссечение от дна пузыря к шейке, b) ретроградное, — начиная с шейки ко дну пузыря, с) подбрюшинное иссечение пузыря, d) выжигание слизистой пузыря — Mukoclase (Pribram).

2. Наложение свища желчного пузыря, двух- и одномоментное— cholecystostomia.

3. Вскрытие желчного пузыря — cholecystotomia, s. cholecysten-dysis s. operatio idealis — с зашиванием разреза в нем.

4. Образование соустий между пузырем и желудком или киш­ками: cystogastrostomia, cysto-duodenostomia, cysto-enterostomia et cysto-colonstomia.

Операции на пузырном протоке

1. Вскрытие пузырного протока — cysticotomia.

2. Вскрытие желчного протока через культю пузырного — cystico-choledochotomia.

3. Образование свища между пузырным протоком и кишками — cystico-enterostomia, cystico-choledocho-enterostomia.

Операции на желчном протоке

1. Дробление камней в желчном протоке — choledocholithotripsia-

2. Вскрытие протока — choledochotomia: supraduodenalis, retro-duodenalis et transduodenalis.

3. Образование соустий между желчным протоком и кишечни­ком или желудком: choledocho-duodeno-jejuno aut gastro-stomia.

4. Резекции и пластические операции на желчно-печеночном про­токе: resectiones, plastica d. choledocho-hepatici.

ОПЕРАЦИИ НА ОБЩЕМ ПЕЧЕНОЧНОМ ПРОТОКЕ И РАЗВЕТВЛЕНИЯХ ЕГО

1. Вскрытие общего печеночного протока — hepaticotomia.

2. Образование соустий между протоком и кишечником: hepatico-gastro aut duodenostomia.

3. Вскрытие разветвлений печеночного протока—hepato-hepa-ticotomia.

4. Образование наружного свища внутрипеченочных ходов — hepato-hepaticostomia.

5. Образование соустий между внутрипеченочными ходами и желудочно-кишечным трактом—hepato-cholangio-enterostomia и hepa-to-cnolangio-cysto-gastrostomia.