Тошнота и рвота

Тошнота и рвота весьма часто сопровождают приступы желч­ных колик. Явления эти обусловлены отчасти рефлексом со сто­роны брюшины, так как при приступе колик нередко наблюдаются и другие признаки раздражения брюшины, как-то: сокращение правой прямой мышцы живота, метеоризм и задержка стула; частью же тошнота и рвота являются на почве раздражения слизистой пузыря, протоков и duodeni, так как встречаются и без сколько-нибудь клинически выраженного воспаления брюшины. Рвота бы­вает с примесью желчи, а в редких случаях со рвотою выходят и желчные камни. Иногда рвота при холецистите выступает на пер-вый план и принимает почти постоянный характер, между тем как явления со стороны желчных путей совершенно исчезают. Такая рвота зависит обыкновенно от спаек желчного пузыря с приврат­ником желудка или duodenum. Особенно характерными являются два из моих случаев, где сращения между пузырем и duodenum вызвали сужение этой кишки и привратника, расширение желудка и постоянные рвоты, истощившие больных. В одном из этих слу­чаев при операции, а в другом на вскрытии были выяснены при­чины стеноза pylori.

Желтуха, кожный зуд

В противоположность общераспространенному взгляду, желтуха вовсе не является обычным симптомом желчнокаменной болезни, так как камни в желчном пузыре не служат препятствием для оттока желчи в duodenum, и даже камни в желчном протоке не всегда сопровождаются желтухой. Kehr говорит, что желтуха отсутствует почти при всех формах желчнокаменной болезни, ограничиваю­щейся только желчным пузырем и его протоком и что ее не бы­вает также, приблизительно в 20 — 25% случаев, при камнях в желчном протоке. Однако тот же Kehr, в совместной с Liebold'oм и Neuling'oм работе (Drei Jahre Gallensteinchirurgie. Munchen. 1908), пишет, что видел на 289 больных 149 раз желтуху, т. е. всего в 57% случаев. Mayо при камнях в желчном протоке наблюдал желтуху в 2/3 своих случаев.

Что касается моего материала (Кукуджанов—1930), то я имел на 540 операций по поводу холелитиаза 104 операции у желтушных больных (19,21%).

Grubе и Grаff сообщают, что у своих 437 больных при острых приступах желчной колики они видели желтуху 130 раз; т. е. в 29,8% случаев.

Желтуха наступает или вследствие закупорки желчных про­токов и называется тогда механической, или обусловлена воспале­нием желчных протоков и носит в таком случае название воспа­лительной. Воспалительная желтуха объясняется распространением воспалительного процесса на стенки протоков. Благодаря этому наступают набухание слизистой оболочки протоков, утолщение стенок их и нередко увеличение лимфатических железок, зало­женных вдоль протоков. В результате происходит сужение просвета протока, задержка желчи и обратное всасывание ее лимфатиче­скими сосудами. Желтуха становится особенно интенсивной, если воспаление и застой распространяются на мелкие разветвления печеночных ходов (холангит). Слизистые пробки, попадая в желч­ный проток из воспаленного пузыря, как это пришлось видеть и мне лично, тоже вызывают препятствие для оттока желчи и по­следовательно желтуху. Такая воспалительная желтуха встречается, по Riedel'ю, при желчнокаменной болезни в 10% случаев.

Другая причина воспалительной желтухи — это увеличение го­ловки поджелудочной железы. Как известно, лимфатические сосуды желчного пузыря несут свою лимфу также к железам головки pancreatis. и поэтому при холецистите инфекционный материал легко может попасть к головке поджелудочной железы и, вызвав ее на­бухание, затруднить этим отток желчи в duodenum. Kehr, напр., признает только такое происхождение желтухи и, как всегда, очень категорично заявляет, что „der Icterus bei Cholecystitis ist meist ein Pankreas-Icterus".

Конечно, это неверно, как и все то, что в природе стараются вдвинуть в одни узкие рамки. Воспалительное увеличение головки поджелудочной железы может вызывать желтуху, но это не един­ственная и не самая частая причина последней при холеци­стите, ибо тогда очень часто встречали бы это увеличение головки.

С 1900 года я почти при каждой операции на желчных путях ощу­пывал поджелудочную железу, но редко находил ее увеличенной или измененной на ощупь; при этом встречались случаи, где даже очень резкое, напоминавшее опухоль, увеличение головки pancreatis не давало явлений желтухи.

Таким образом, причин для объяснения воспалительной жел­тухи довольно много: воспалительное набухание слизистой желч­ных протоков и duodeni в области папиллы, присутствие в желчном протоке воспалительных продуктов, как-то: густой слизи или сли­зистых и слизисто-гнойных пробок, наконец, сдавление извне желчного протока набухшей головкой pancreatis, воспалительно-увеличенными лимфатическими железами или иногда самим воспа­ленным и увеличенным пузырем.

Что касается механической желтухи, то причины ее гораздо проще: чисто механическая желтуха наблюдается только при камне, плотно закупоривающем папиллу, при раках протоков, при опу­холях головки поджелудочной железы или у duodeni в области папиллы и в очень редких случаях в зависимости от смещенной почки. В остальных случаях при камнях в желчном или печеноч-ном протоках желтуха не обязательна и зависит не только от камня, но и от воспалительных изменений в протоках. Расширенный выше препятствия желчный проток может быть наполнен камнями, и все же желчь находит себе путь между ними и изливается в duodenum, если не закупорена папилла. Только в том случае, если к камням присоединяется инфекция и наступает набухлость слизистой папиллы, или между камнями начинают отлагаться воспалительные продукты (слизь, гной) и продукты разложения желчи (холестерин и соли), появляется желтуха. При одиночном камне в желчном протоке, при отсутствии воспаления, желчь также находит себе путь между стенкой протока и камнем. Когда же камень плотно охватывается стенкой протока, то наступает желтуха. Но и здесь она меняется по интенсивности или даже временами исчезает совершенно, чтобы потом появиться опять. Зависит это непостоянство желтухи, повидимому, от того, что под напором желчи постепенно растягиваются стенки протока; тогда между ними и камнем образуется проход для желчи, и желтуха уменьшается или исчезает, смотря по тому, как долго остается открытым этот проход. Затем через некоторое время камень отходит кверху, в растянутую часть протока, и вновь временно открывает ток желчи, и только тогда, когда камень попадает в наиболее узкую и неподатливую часть протока перед папиллой, желтуха делается постоянной и держится, пока камень не пройдет в кишку. Такая меняющаяся в интенсивности, временами исчезающая желтуха характерна для закупорки кам­нем желчного протока (Ventilstein).

Она может тянуться неделями, месяцами и даже многими годами, и все-таки (правда очень редко), если все камни выйдут в кишку, окончиться выздоровлением. Riedel наблюдал перемежающуюся желтуху у одной больной 17 лет, a Kehr—12. Бывает также, что небольшой камешек проходит в желчный проток без острого при­ступа колики и застревает в нем, причем клинически все явления ограничиваются иногда только дурным самочувствием. Оставшись в протоке, камень постепенно увеличивается путем дальнейших отложений на нем, выпадающих из желчи, пока не начнет закупо­ривать проток. Тогда появляется почти без всяких болевых сим­птомов желтуха, которая достигает в конце концов очень значи­тельной степени. Такую закупорку d. choledochi камнем не трудно смешать со сдавлением просвета протока раковой опухолью.

При холелитиазисе наблюдали также ксантоматозные бляшки на лбу, ушах, коже лица и на наружных поверхностях конечностей.

Все, что было сказано пока о желтухе, относится однако к тем случаям, у которых или в анамнезе (как в моих случаях), или во время приступа, или при операции была ясно выраженная желтуха, с окрашиванием склер и кожи. Но не так редко встре­чаются и сомнительные случаи. Я подразумеваю под ними, конечно, не те случаи, когда больной, желтый как лимон, не оставляет ни­какого сомнения насчет желтухи, а те, где при нормальной окраске кожи отмечается только легкое окрашивание склер, желтушность. Это окрашивание бывает иногда настолько незначительно, что со­вершенно незаметно при искусственном свете, и даже днем между опытными врачами возникает сомнение — имеется ли налицо жел-тушность или нет. Такая незначительная желтуха, которая подчас просматривается как самим больным, так и врачами, может по являться при кратковременных застоях желчи в пузыре, стало быть при скоропреходящих закупорках d. cystici в результате всасывания слизистой пузыря части той желчи, которая находилась в нем к мо­менту закупорки.

Иногда, даже при такой минимальной желтушности, боль­ные жалуются на кожный зуд, который при ясно выраженной желтухе редко отсутствует и подчас очень беспокоит больных. Мне кажется, что появление зуда после всасывания желчи лимфатиче­скими сосудами зависит скорее от индивидуальности больного, чем от количества всосавшейся желчи. Здесь, вероятно, существует известная и различная восприимчивость организма по отношению к желчи, как это наблюдается по отношению ко многим другим, несомненно более индиферентным веществам, как напр., легкое вино, земляника, малина, раки и т. п., которые, попав в организм . предрасположенного субъекта, вызывают у него кожный зуд, эри­тему, лимфатические отеки и т. п.