Первичная водянка пузыря

Другой исход первичного острого холецистита, это — воспали­тельная водянка (hydrops vesicae felleae post cholecystitidem).

Такая водянка желчного пузыря образуется иногда после острого приступа холецистита при полной закупорке камнем пузырного протока. Пузырь при этом значительно растягивается и принимает грушевидную или колбасообразную форму. Стенки его часто чрез­вычайно напряжены, беловатого цвета и истончены, иногда настолько, что ясно просвечивают. Такой пузырь лежит обыкновенно свободно, без всяких спаек, в брюшной полости. Содержимое его — про­зрачное, бесцветное, водяночное и стерильно.¹(Белая желчь). Шейку пузыря или cysticus плот­но закупоривает большей частью одиночный камень (рис. 80). Под микроскопом в стенке такого водяночного пузыря удается найти кое-где слабые следы бывшего воспаления, но сколько-нибудь резко выраженных рубцовых из­менений или следов язв обыкно­венно не бывает. Все слои стенки только истончены и складки сли­зистой отсутствуют, атрофиро­ваны. Все авторы в настоящее время согласны с тем, что такая водянка пузыря возникает на почве закупорки пузырного протока, но спорят еще о том, нужна ли для происхождения ее ин­фекция.

С этой целью было произве­дено много опытов, состоявших в асептической перевязке пузыр­ного протока при несомненно стерильной желчи в пузыре. Все эти опыты, сделанные Mignot, Gangitano, Иконниковым и др., привели к одному результату: перевязка пузырного протока без инфекции вызывала постоянно атрофию желчного пузыря и никогда не давала водянки.

Стало быть надо полагать, что и у человека асептическая заку­порка пузырного протока должна бы тоже сопровождаться атро­фией пузыря. Поэтому для образования первичной водянки пузыря необходимо допустить присутствие слабо вирулентной инфекции и легкое воспаление стенок пузыря. Находящаяся в нем во время приступа желчь всасывается и изменяется под влиянием образо­вавшегося воспалительного экссудата и превращается в прозрачную, водяночную жидкость. Так как весь процесс течет медленно, то непогибшие еще бактерии или их токсины могут поддерживать воспалительную серозную экссудацию и, благодаря этому, даль­нейший рост водяночного пузыря. Впоследствии, в результате пол­ной закупорки пузырного протока, бактерии погибают в продуктах своего собственного обмена, как это наблюдается иногда даже в пионефрозах, и содержи­мое желчного пузыря дела­ется совершенно стериль­ным.

(Во всех моих случаях первичной водянки пузыря, бактериологические исследования водяночной жидкости, сделанные Иконниковым, показали ее сте­рильность.)

Как я упоминал выше, Госсэ и Местреза счи­тают белую желчь диализа­том крови, т. е. думают о транссудате. (?)

Рис. 80. Первичная водянка желчного пузыря на почве за­купорки камнем пу­зырного протока. (Из своей коллекции).

Рис. 81. Вторичная водянка пузыря на почве закупорки камнем пузырного протока. (Из своей коллекции).

Вторичная водянка пузыря

Конечно, водянка пузыря может образоваться и в бо­лее позднем течении желч­нокаменной болезни, после нескольких перенесенных приступов холецистита, и тогда изменения в стенках пузыря будут выражены го­раздо резче. Прежде всего, несмотря на колоссальное иногда увеличение пузыря, стенка его представляется, тем не менее, значительно утолщенной, главным обра­зом, за счет фиброзного и мышечного слоев, и местами в ней встречается круглоклеточная инфильтрация — т. е. имеются налицо явле­ния медленно протекающего воспалительного процесса. Содержимое пузыря тоже несколько иное: жидкость не так прозрачна, иногда прямо-таки мутновата, содержит в большей или меньшей степени слизь, эпи­телиальные клетки и даже лейкоциты. При этой форме водянки, кроме закупоривающего пузырный проток камня, могут встречаться вто-

Рис. 82. Микроскопич. строение стенки пузыря при первичной водянке (к рис. 80). Эпителий слизистой почти отсутствует. Образования труб­чатых ходов и слизистых желез не имеется. Слизистая замещена тонким слоем фиброзной рубцовой ткани, находящейся также в виде прослоек между сильно раздвинутыми мышеч­ными пучками. Некоторые из последних кажутся гипертрофированными. Тонкие внутрипучковые соединит, тканные прослойки между мышечными волокнами местами утолщены. Наружный слой стенки пузыря представляется в виде плотной рубцовой ткани с волокнами, направленными параллельно поверхности стенки. Далее кнаружи имеется слой жировой клетчатки, причем отдель­ные жировые прослойки встречаются также и в более наружных частях указанного сейчас рубцового слоя. Воспалит. изменений нет.

ричные пигментно-известковые или другие камни, иного состава, чем закупориваю­щий камень (рис. 83b). В дан­ном случае я присоединяюсь к предложению Aschoff`a— различать две формы вос­палительной водянки пу­зыря: первичную и вторич­ную. Первичная водянка воз­никает после первичного приступа холецистита, при закрытии его протока, вто­ричная— образуется после повторных приступов и, ко­нечно, тоже после закупорки пузырного протока. Обе эти формы протекают очень медленно, месяцами и го­дами, и со сравнительно ма­лыми, особенно при первич­ной водянке, патолого-ана-томическими изменениями стенок желчного пузыря.

Помещаю здесь рисунки с микроскопических препа­ратов и описание к ним, лю­безно сделанное по моей просьбе проф. Н. Н. Аничковым (рис. 82 и 82а).

Две ниже приведенные истории болезни иллюстри­руют только, что сказанное.

1. Первичная водянка желч­ного пузыря. Больная М. Ф. (№ 80) поступила в клинику 16 марта 1913 г. с жалобами, что только 5 недель тому назадпоявилась боль, отдававшая в спину и бока; боль чувствовалась всего 4 дня. При ощупывании в правом подребе­рье — колбасовидная, эластичная и подвижная опухоль, спускающаяся до пупка. Опухоль эта замечена 6 лет тому назад, она никаких стра­даний больной не причиняла и при­нималась врачами за подвижную почку. 22 марта иссечен наполнен­ный водяночной жидкостью пу­зырь; ложе печени закрыто непрерывным швом, и брюшная рана зашита наглухо. Растянутый желчный пузырь почти до дна его был прикрыт Riedel`евской долей печени"

Длина пузыря равнялась 22 см, шейку закупоривал один камень; содержимое пузыря — слизисто-серозная, прозрачная жидкость — было стерильно (рис. 80).

Epicrisis. Закрытие пузырнаго протока произошло несомненно не менее шести лет тому назад, за что говорят не только появление в то время опухоли и Riedel'-евская доля печени, которая образуется весьма медленно, но и тонкая, просвечивав­шая стенка пузыря. Нося этот пузырь, больная чуствовала себя, однако вполне хорошо, и от нее не удалось узнать, при каких явлениях возникла опухоль. Все что могла сказать больная было то, что она опухоль заметила совершенно случайно.

2. Вторичная водянка желчного пузыря. Больная П. Ш. 42 лет (№ 54), поступила в общину в феврале 1910 г. по поводу постоянных болей в правой половине живота и тягостных желудочно-кишечных явлений.

Первый приступ холецистита с легкой желтухой в 1892 г. Затем больная чув­ствовала себя хорошо, а с 1898 года стали появляться частые тупые боли в правом подреберье. С октября 1909 года все болезненные явления ухудшились, и t° посто­янно держалась между 37,4—37,8°, тогда же врачом впервые была отмечена опухоль. Была ли эта опухоль раньше, больная не знает. 6 декабря 1910 года иссечен большой колбасовиднорастянутый желчный пузырь; окружность пузыря была 20 см, длина 27 см. Заключавшаяся в нем жидкость была слегка желтовата, мутна и имела слизистый характер. Стенки пузыря местами просвечивали, а местами были утол­щены и в общем значительно рубцово-изменены; слизистая оболочка атрофирована. Расширенная начальная часть пузырного протока своей наружной поверхностью была плотно сращена с шеечной частью пузыря и обусловливала резкий перегиб протока; здесь в пузырном протоке сидел плотно вколоченный камень, а в пузыре кроме того было еще 4 свободных камня. Через 2 месяца после операции больная выбыла вполне поправившись (рис. 81).

Рис. 82а. Микроскопическое строение стенки пузыря при вторичной (с воспалит. явлениями) водянке. Складки слизистой оболочки резко-уплощены; эпителий почти всюду отсутст­вует; слизистых желез не имеется. От по­верхности слизистой отходят в глубину от­дельные довольно длинные трубочные ходы, глу­боко вдающиеся между пучками мышечного слоя и выстланные хорошо сохранившимся одно­слойным цилиндрическим эпителием. Некото­рые из этих ходов (ходы Luchska) образуют отдельные боковые ответвления, некоторые на концах несколько расширены. Интерстициальная ткань слизистой оболочки образует тонкий соединительнотканный слой, богатый грануля­ционными клеточными элементами, как осед­лыми, так и блуждающими, лимфоидного типа. Мышечные пучки значительно раздвинуты и местами совершенно заменены богатой клет­ками соединительной тканью. Наружный слой стенки пузыря чрезвычайно утолщен, состоит из плотной рубцовой ткани, среди которой местами попадаются прослойки жировой ткани, особенно в участках, ближайших к мышечной оболочке, здесь также встречаются воспали­тельные скопления лимфоидных элементов.

В этом случае первый приступ холецистита случился в 1892 году; потом шесть лет больная была здорова, после чего в 1898 году, т. е. за 12 лет до операции, появились первые явления закупорки протока в виде частых, почти постоянных болей. Постепенно уси­ливались инфекция и вызванный ею холецистит, пока в 1909 году явления не достигли своего наибольшего развития (повышенная t°, очень растянутый пузырь). Надо думать, что и здесь водянка пузыря существовала гораздо раньше того, как ее заметил врач, и что осо­бенно она стала беспокоить больную с того момента, как усили­лись воспалительные явления. Четыре свободных камня, найденных в пузыре, вторичного происхождения и образовались, очевидно, за последние годы при усилившейся инфекции и обострениях катара пузыря. Мутная с примесью слизи жидкость тоже указывает на более интенсивный воспалительный процесс в пузыре.

Таким образом, первичный приступ холецистита может закон­читься или полным выздоровлением restitutio ad integrum желч­ного пузыря, или выздоровлением относительным, временным с об­разованием хронической водянки пузыря. С точки зрения патолого-анатомической последний исход, конечно, нельзя считать выздо­ровлением, но с точки зрения клинической подобные больные могут почитаться временно выздоровевшими, ибо водяночный пузырь со стерильным содержимым может многими годами не вызывать никаких клинических явлений.

К сожалению, такие исходы первичного приступа холецистита далеко не часты. В большинстве же случаев после первого острого приступа постепенно развивается хронический холецистит с дальнейшими повторяющимися обострениями, со все увеличивающимися изменениями в стенках пузыря и образованием новых генераций камней.

Однако при всякой водянке желчного пузыря (первичной или вторичной) должен быть закупоривающий выход из пузыря — камень. Чаще всего находят 1—2 камня, из коих один плотно закупоривает шейку у места перехода в d. cysticus. Реже находят большее число (10—15) камней, из коих один является тоже закупоривающим.

По Ашофу и Бакмейстеру, при большом содержании в желчи холестерина может происходить выпадение кристаллов его и в стерильной желчи, и таким путем образуются первичные холе­стериновые камешки, которые могут закупоривать шейку пузыря и d. cysticus.

Эти типичные с начала их образования кристалличные камни обычно одинаковой величины (с вишневую косточку), круглые и светло-желтого или серого цвета. Они очень хрупки. Такой камень первично образуется у шейки пузыря и закупоривает просвет шейки или d. cystici. Закупоривающие камни (Verschlussteine) другого происхождения, тоже круглые, встречаются в пузыре в большем числе (от 10 и больше), очень твердые и с поверхности покрыты маленькими выступами. Большею частью эти камешки образуются из комочков аморфного холестерина и, по Hayнину, в инфици­рованной желчи. Если в пузыре при водянке его камней много, то закупоривающий камень отличается от остальных своей величиной, круглой формой и однотонной серой или желтой окраской. Нау-нин считает, что в такой закупоривающий камень может превра­титься и фасеточный (многогранный) камень путем постепенного холестеринования его, благодаря холестериновой дегенерации эпи­телия желчного пузыря.

Первичное образование в неинфицированном пузыре закупори­вающего камня хорошо объясняет нам случаи больших водянок пузыря, протекающих без всяких клинических симптомов.