Артерии в супрадуоденальной части печеночножелчного протока

Не менее внимательно надо относиться к печеночной артерии при гепатико- или холедохотомии.

Эти операции волнуют начинающего хирурга, особенно, если он добросовестно относится к делу и, прежде чем делать свою первую операцию, хо­рошо познакомился с анато­мией lig. hepato-duodenalis. В его голове различные варианты хода печеночной артерии и ее ветвей, и вдруг в то время, когда он, думая, что избежал уже Сциллу и Харибду, вскрывает супра-дуоденальную часть желч­ного протока, из-под ножа струей начинает бить арте­риальная кровь. К счастью в большинстве случаев это или обратная, питающая стенку желчного протока, веточка пузырной артерии, или одна из описанных Haaslеr'ом веточек печеночной или желудочно-двенадцатиперстной артерии. Эти ве­точки идут слева направо по передней поверхности желчного протока или же пересекают его то в попе­речном, то в косом напра­влениях. Не растерявшись и убедившись в чем дело, очень легко обколоть и пере* вязать брызжущие сосуды (рис. 47).

Иногда здесь может быть поранен и ствол пузырной артерии, так как в 27°/о слу­чаев (Rio-Branсо) эта артерия перекрещивает спе­реди d. hepaticum или d. choledochum. Ранение пузырной артерии тоже не представляется каким-либо осложнением и ее легко сейчас же перевязать.

Рис. 47. Различные варианты хода art. gastro-duodenalis и ее ветвей и отношение их к желч­ному протоку по Haasler'y. Из этих рис. ясно, что разрезом d. choledochi, доходящим вплот­ную к стенке duodeni, можно поранить art. g. duod. или одну из ее ветвей

Рис. 48. Аномальное начало правой ветви печеночной артерии. ТС — солнечная артерия, GD— art. gastro-duodenalis. 1 — правая ветвь печеночной артерии отходит от солнечной артерии; 2 и 3—правая ветвь отходит от брыжеечной артерии. При таких аномалиях правая ветвь перекрещивает на различной высоте желчно-печеночный и даже пузырный протоки, про­ходя позади них. НЕ —d. hepat. CH — d. choled. MS — art. mesent. sup. (Rio-Branco).

Рис.49. Печеночная артерия (Н) type en bouquet дает(ВG) конечную ветвь в левую долю печени и BD в правую долю. Правая артерия (BD) на пути в печень лежит впереди желчных прото­ков. GD—art. gastro-duoden.

Рис. 50. BG — левая конечная ветвь печеночной артерии. BD — правая ветвь перекрещивает спереди duc. hepaticus и лежит впереди d. cysticl. Кроме того art. pancreatico — duoden. sup. dextra (w) со своими венами идет тоже впереди d. choledochi. Такие артер. аномалии очень затрудняют операцию на протоках. D¹— верхняя часть duoden. D²—средняя часть duodeni.

Рис. 51. ТС — art. coellaca, от которой отходит левая конечная BG—ветвь art. hepat. Правая ветвь идет сначала поперечно (Н), а потом (BD) напра­вляется вдоль желчных протоков, покрывая их спереди и давая целый ряд арт. ветвей G₂D — art. gastro-duoden. (Rio-Branco). В таких случаях вскрытие желчно-печеночного протока предста­вляет большие трудности

Рис. 52. Правая конечная ветвь печеночной артерии делает изгиб, которым пoкрывает спереди d. hepaticus и конец d. cystici. Art pancreatico duod. dex. (w) тоже проходит впереди choledochl

Гораздо хуже встретить впереди печеночно-желчного протока печеночную артерию или ее правую конечную ветвь, что, по Rio-Branсо, может быть в 10% случаев. В случае двух отдельных печеночных артерий с отхождением одной из них из брыжеечной артерии, можно встретить правую печеночную артерию у правого края d. choledochi, т. е. первой в свободном крае ligam. hepato-duodenalis. Мне кажется, что приводимые мною из работы Rio-Branсо рисунки, лучше всякого описания уяснят эти важные для хирурга аномалии печеночных артерий (рис. 48, 49, 50, 51, 52, 53, и 54.)

Рис. 53. D¹ — верхняя часть duod. отслоена и опущена. Su. Ad.— пузырь; тоже отслоен и оттянут за шейку. Hg — левая ветвь печен. артерии. BD — правая ветвь печеночной артерии начинается по­зади pancreatis от верхн. брыжеечной артерии, появляется в проме­жутке между v. portae и холедохом и дальше идет в правую долю печени позади протока. Вблизи впадения в duodenum (D¹) желчный прoток покрыт art. gastro-duodenalis (GD) и разветвлениями ее.

Для того, чтобы избежать этих, безусловно, опасных уже ранений артериальных стволов можно рекомендовать только одно: до вскрывания печеночно-желчного протока в его оупрадуоденальной части, убедиться, что впереди его не проходит какой-либо крупной арте­рии. Убедиться же в этом можно иногда только ощупыванием бие­ния артерии впереди протока.