Глава седьмая прогноз, внутреннее лечение и показания к оперативному лечению при желчно­каменной болезни Прогноз

Прежде чем говорить о показаниях к оперативному лечению холелитиаза, надо знать, чего можно достигнуть при лечении вну­тренними средствами и уметь, насколько это возможно, предвидеть (предсказать) дальнейшее течение встретившейся формы или проя­вления этой болезни. Желчнокаменная болезнь тянется годами и потому говорить о том, каков при ней вообще прогноз, нельзя, ибо слишком разнообразны осложняющие течение ее воспалитель­ные процессы и слишком различны конечные исходы их. Поэтому и взгляды врачей на серьезность холелитиаза часто весьма неоди­наковы, смотря по тем случаям, с которыми им приходилось больше всего встречаться. Так, напр., если взять врача—терапевта, хирурга

и врача много или исключительно практикующего на курортах и спросить их насчет прогноза при холелитиазе, то наверное услы­шим от них разные мнения. Хирург скажет, что болезнь эта очень тяжелая и серьезная, курортный врач будет утверждать, что желч­ные камни совсем не опасны и дают отличный прогноз, а больнич­ный врач заметит, что при холелитиазе бывают иногда, конечно, серьезные осложнения, но что в огромном большинстве случаев болезнь оканчивается благоприятно. И все трое будут, в сущности говоря, правы, ибо могут говорить так на основании личного, иногда очень большого опыта. Почему же такая разница во взглядах? Да исключительно потому, что врачи эти встречались с больными в различные периоды течения холелитиаза. Курортный врач видел у себя больных большей частью в периоде затишья, когда они приезжают отдохнуть и попить „целебной" воды с профилактиче­ской целью или страдают легонькими обострениями холецистита, потому что больные с тяжелыми формами, с высокой температурой или с закупоркой желчного протока обыкновенно на курорты не ездят. Отсюда создается впечатление о несерьезности холелитиаза. Хирургу, наоборот, встречаются почти исключительно тяжелые, осложненные случаи холелитиаза, которые попадают к нему от те­рапевта, убедившегося, что внутреннее лечение более не помогает, или же больные сами ищут операции, изверившись на личном опыте в пользе лекарств. Наконец, хирург убеждается в серьезности бо­лезни еще на основании патолого-анатомических изменений, нахо­димых во время операции, тогда как курортный врач часто по окончании сезона больше вовсе не видит своих больных, уехавших как это часто бывает, в очень хорошем состоянии. В наилучших, пожалуй, условиях находится терапевт-практик, особенно если он работает еще в каком-либо больничном учреждении. Тогда пред его глазами могут проходить больные в различные периоды течения болезни и с разнообразными осложнениями, потому что в больнич­ных учреждениях больные с более тяжелыми формами холецистита, закупорками протоков, холангитами и т. п., пока что по традиции, все еще направляются сначала в терапевтические отделения.

Процент смертности получается тоже очень различный: на ку­рортах он исчисляется в десятых долях процента; у хирургов про­цент смертности (Korte, Kehr, Kocher) в среднем около 3, а в тяжелых случаях доходит и до 15—18%. Терапевты дают очень разнообразные цифры, но в общем отмечают, что процент смертности при холелитиазе очень невелик. Это однако не совсем верно и за­висит опять-таки от того, что не все случаи наблюдаются доста­точно долго и тщательно. Если же долго следить за больными или брать статистические данные исключительно из клинического, resp. больничного, материала, то. получаются цифры, не позволяющие ставить слишком благоприятного прогноза при холелитиазе. В этом отношении интересна статистика Binder'a¹ (Binder. Berliner Klin. Wochenschr. 1902.), который, проследив в течение 12 лет 96 больных, нашел, что около 11% из них по­гибло от осложнений холелитиаза; из них семеро умерло от пери­тонита посте прободения желчного пузыря и трое—от сепсиса при закупорках камнями желчного протока. Naunyn, приводя 150 про­слеженных в клинике случаев, указывает, что из этого числа боль­ных умерло 20 человек от последствий холецистита и холангита, свищей, перфораций в брюшную полость, абсцессов печени и ос­ложнений раком. Это составляет уже 15% смертности.

У Тальквиста (Talquist) на 102 больных умерло в течение шести лет 9% и у Ягуттиса (Jaguttis) умерло тоже 9%. По Лику (Liесk), статистики неоперированных больных дают 15% смертности (1932).

Наконец, если взять во внимание статистические выкладки Rie-del`я, по которым в Германии больных желчнокаменной болезнью около 2 млн. людей, так как на каждом 10 вскрытии находят желчные камни, то опять можно прийти к заключению о не­винности желчных камней, ибо проявляется эта болезнь только у 100 000 человек, т. е. всего в 5% случаев, остальные же 1900 000 являются только носителями желчных камней, т. е. болезнь нахо­дится в так называемом скрытом виде. Но если взять те сто тысяч больных, у которых желчнокаменная болезнь проявляется клинически, то у них процент смертности будет равняться уже шести (Кehr). Что же касается различных форм холелитиаза, то, по Kehr'y, острейший холецистит с сепсисом или перфорацией желчного пузыря дает около 100% смертности, холецистит с ост­рым некрозом поджелудочной железы 75%, камни в желчном про­токе и холангит 50%, гнойные скопления в пузыре 30%, язвенный холецистит около 10% и, наконец, водянка пузыря 1% смертности. Я не буду утверждать, что цифры, приводимые Riedel'eм и Keh-r'ом, не подлежат критике и представляют нечто абсолютно точ­ное, но они вполне подтверждают высказанную вначале мысль, что предсказание при желчнокаменной болезни должно быть всегда строго индивидуализировано применительно к каждому случаю.