Резекции печеночно-желчного протока

Резекции печеночно-желчного протока делаются или по поводу раковых опухолей, или из-за доброкачественных стриктур, или производятся случайно, когда при эктомии ранят протоки общий печеночный или желчный. При планомерной резекции печеночно-желчного протока стараются, прежде всего открыть себе послед­ний на всем его протяжении. Для этой цели, если только это, воз­можно, рассекают над ним по всей длине брюшинный листок и тупым путем выделяют его из клетчатки. Если это не удается, то иссекают его осторожно ножницами, перевязывая и отодвигая проходящие над ним в различных случаях сосуды (a. a. cystica, hepatica, ram. dex. ar. hepaticae). При случившемся ранении пече­ночных артерий поступают согласно сказанному в I главе. При ранении же воротной вены надо зашить ее, во что бы то ни стало, так как перевязка вены всегда гибельна. Для того, чтобы быстро остановить начавшееся кровотечение, надо ввести палец в for. Winslowii и им сильно приподнять кверху lig. hepato-duodenale; если этого мало, то на всю связку накладывается мягкий пружинящий клемм, который снимается по остановке кровотечения. Подобное сдавление связки может продолжаться минут 30—40. Выделив со всех сторон про­ток, резецируют пораженную часть его в границах здоровых тка­ней; чтобы не потерять периферического и центрального концов протока, через стенку их проводят предварительно шелковую нитку. Если резекция ограничивается только желчным протоком и желчный пузырь представляется малоизменеиным, то лучше сохранить последний до конечного момента операции, потому что при проходимости d. cystici можно воспользоваться пузырем для образования соустия с желудком или duodenum. Об этом особенна нужно помнить при раке ретродуоденальной части d. choledochi и папиллы. Если же пузырь нельзя использовать для соустия и он мешает операции, то лучше удалить его в начале ее. При раке в области confluens иногда возможно использовать желчный пузырь, вшив в него с одной стороны остаток печеночного протока, а с другой соединив его с желудком или кишкой ¹ (Hepatico-cysto-gastro s. duodeno-stomia..). Отыскивание желчного протока при стриктурах дело очень трудное и опасное и, чтобы ориентироваться, приходится иногда вскрывать duodenum и со стороны папиллы зон­дом находить просвет протока.

После циркулярной ре­зекции протока соединяют швами (кэтгут) отрезки протока, которые удается обыкновенно сблизить без значительного натяжения при удалении куска около 2 см длиной. При боль­шей резекции или более значительном натяжении отрезков можно помочь еще делу мобилизацией duodeni. Швы для соеди­нения отрезков наклады­вают узловатые или не­прерывные и на введен­ном в просвет протока гонком дренаже. Для того, чтобы более верно получить сращение на месте резекции протока, Фелкер² (Fulde. Zentralbl. f. Chir. Nr. 24. 1927) (Vol­ter) и потом Герц. (Horz) предложили вводить через сделанное соустье дренаж в печеночный про­ток, а периферический конец дренажа вы­водить через канал, сделанный по Витцелю, в стенке duodeni и потом наружу. Через такой дренаж желчь может хорошо выделяться наружу и предохраняются на месте резекции (до некоторой степени) швы от прорезывания. Дренаж вынимается из кишки и соустия через несколько дней (рис. 163). Еланскому (1933) удалось получить в этом году полный успех опе­рацией по Volker'y, по поводу желчного свища холедоха, после случайной пере­резки этого протока другим хирургом при холецистэктомии.

Такое дренирование все же сложно и не исключена опасность образования дуо­денального свища на месте второго разреза кишки. Подобный же анастомоз можно сделать и с желудком (рис. 164 a, b).

Рис. 164а. Восстановление полного дефекта хо­ледоха. Пересадка центрального отрезка hepatl-cus'a в желудок после сделанной передней и зад­ней гастротомии. Дренаж введенный в hepaticus, пересаженный в желудок, обшит стенкой желудка по типу образования свища Вицеля.

Рис.1б4b. Вид анастомоза hepa­ticus а с желудком со стороны слизистой последнего.

Doyen сшивает отрезки над Т-образным дренажем, которым тоже отчасти отводит желчь наружу (рис. 165, 166, 167). Задние швы кладут через всю толщу стенок протока, а спереди берут только серозно-мышечный слой. Результаты после операции при стриктурах гепатико-холедоха в общем довольно плачевны, ибо только в малом числе случаев наблюдается успех. Джад и Верден (Judd и Burden 1925) проследили отдаленные резуль­таты у 41 из 48 больных, оперированных в клинике Мэйо: 18 чув­ствовали себя хорошо, 8 продолжали страдать от колик и жел­тухи и 14 умерли. Многие из этих больных были оперированы по несколько раз. Из 17 случаев, оперированных Уольтерсом (Walters, 1929) умерло трое, у 7 периодически бывают ознобы, высокая температура и легкая желтуха, а 7 чувствуют себя хорошо. Из 12 случаев, оперированных Дугласом (Duglas, 1926), в 6 рас­стройства рецидивировали, требовали повторных операций и в бли­жайшие годы привели к смерти. 5 чувствуют себя хорошо в тече­ние l¹/₂—6 лет, хотя двоим из них потребовались еще опе­рации. Вальцель на 6 случаев потерял пять и только в одном слу­чае получил успех, прослеженный в течение 1¹/₂ года.

Рис. 165. 166, 167. Сшивание печеночно-желчного протока после цирку­лярной резекции его (Dоуеn)

У меня был только один относительный успех после протезирования холедоха дренажной трубкой: через две недели после операции желтуха прошла, потом бывали иногда колики с легкой желтухой. Последние три года стул окрашен нормально, но имеется цирроз печени с небольшим асцитом и значительным расширением вен всей брюшной стенки.

В начальных стадиях рака протоков выделение печеночно-желчного протока легче, чем при воспалительных стриктурах, так как при последних встречается обыкновенно больше сращений. Результаты резекций при раках конечно не блестящи, так как боль­ные чаще всего погибают от рецидива рака, но все же в литера­туре попадаются случаи, где больные жили два года и более после операции.

Резекции дуоденальной части протока и папиллы особенно-трудны и серьезны для больного, так как при них приходится уда­лять вместе с пораженной частью протока известный участок duo­deni и часть pancreatis. В тех случаях, когда после резекции протока не удается сделать циркулярного шва или пересадки оставшегося отрезка в кишку или желудок, возможно предпринять пла­стическую операцию восстановления недостающей части протока. Подобные операции пока редки и техника их еще не вполне раз­работана. Однако при ограничен­ных раках самой папиллы удается иногда достигнуть излечения уда­лением только опухоли.

Операция начинается обыкно­венно с мобилизации и вскрытия duodeni. Затем разрезами через сли­зистую очерчивается опухоль, и иссекается из стенки кишки вместе с окончанием обоих протоков (d.d. choledochusetpancreaticus). При этом стараются по возможности не вскры­вать заднюю стенку кишки, и для того, чтобы после операции не за­ливала желчь, временно мягким клеммом зажимают желчный про­ток. При иссечении опухоли оба протока вшивают на месте раны, сшивая просветы их с краями де­фекта слизистой кишки. Наконец наглухо зашивают разрез перед­ней, стенки duodeni. К этой операции присоединяли в некоторых случаях гастроэнтеростомию, чтобы дать больший покой швам на duodeno, или супрадуоденальную холедохотомию с той же целью. По соседству со швами на кишке на 1 — 2 дня закладывают полосы мар­ли (рис. 168).

Фульде (Fulde —1927) собрал результаты радикаль­ных операций при раке па­пиллы. Они далеко не бле­стящи: из 47 больных опера­цию перенесли 28, а из пере­несших операцию немногие прожили более одного года: только у Korte (1927) и у Clara (1927) имеются два случая, где больные были живы один через 22 года и другой через 5 лет после операции.

Изолированные первичные раки d. cystici и d. hepatici крайне редки (по Фульде, всего 20 случаев) и дали при 35% операцион­ной смертности очень печальные результаты.

Рис. 168. Полусхематнческое изобра­жение злокачественной папилломы Фатеровской папиллы.

Рис. 169. Свободная пластика холедоха при помощи дренажа. Дренаж при помощи кэтгутовых лигатур. Фиксируется у отрезков протока.

Для восстановления протока после обширной резекции его, проще всего поступил Wilms, который ввел один конец дренаж­ной трубки в центральный отрезок d. hepatici, а другой конец дренажа вывел через периферический остаток d. choledochi в duo­denum, т. е. заменил циркулярный дефект протока каучуковым протезом. Операция эта была до 1912 г. произведена с успехом всего 8 раз (цитир. по Кehr'у), причем в трех случаях дренаж был вынут из раны в течение заживания операционной раны, а в пяти случаях впоследствии отошел сам через кишечник (рис. 169.) Подобные же наблюдения сделали Verhoogen и Doberauer. Однако, как справедливо заме­чает Kehr, на такое обстоятель­ство рассчитывать постоянно нельзя и предлагает, поэтому об­вязывать соединяющий отрезки дренаж по середине шелковой нитью, чтобы вынуть его за нее, когда образуется уже канал для оттока желчи (рис. 170).

Наконец, Рrоррing'y (Beitr. z. klin. Chirurgie. Bd. 83. S. 369) удалось восстановить дефект желчного протока длиною 4 см путем помещения между отрез­ками протока Т-образнаго дренажа, который был вынут по восстановлении канала через 3 недели. С тех пор операция Вильмса стала применяться все чаще и чаще, и к 1924 г. Финкельштейн мог собрать 109 случаев. Но теперь не стараются во чтобы то ни стало соединять дренажем отрезки протока, а вставляют один конец дренажа в проксималь­ный отрезок протока, а дистальный конец дренажа вводят через маленький разрез в желудок или duodenum. Немцы называют заложенный таким способом дренаж versenkte Gummiprothese, a французы — drain perdu. При этом способе дренажная трубка легче и скорее проходит в кишечник. Заживление и восстановление про­тока совершается за счет обрастания дренажа, лежащего в брюш­ной полости, соединительной тканью, и эпителизирование получив­шегося канала идет от эпителия, выстилающего изнутри стенки hepatico-choledochus'a. На это требуется довольно много времени, и Т-образный дренаж или дренаж по Вильмсу должны оста­ваться на месте 5—6 недель. После этих операций, нередко уже через 3—4 месяца, появляются симптомы сужения протока, а позд­нее наступает и полная непроходимость—вновь образованный канал зарастает.

Эндерлен говорит, что замещение дефекта протоков про­тезами по меньшей мере ненадежно и считает постепенную эпи-телизацию протока после отхождения дренажной трубки „благо­вестивым пожеланием". Джад и Берден указывают, что как

Рис. 170. Возмещение дефекта протока при помощи дренажа. По Wilms'y (Kehr).

только дренаж выпадает в кишку, сейчас же в протоке начинается образование стриктуры. Джад, выдвигавший на первое место в этиологии стриктур холедоха травму, и в более поздней (1926) работе подчеркивает, какую важную роль играет в этиологии зна­чительной части случаев распространенный облитерирующий холангит. Этот автор располагает 64 случаями из клиники Мэйо и говорит, что операция при стриктурах на почве облитерирующего холангита очень трудна и должна заключаться в наложении со-устия протока с duodenum. Вшивание поперек перерезанного гепатикуса и холедоха в duodenum, по данным многих авторов, осо­бенно часто ведет к стриктурам. Рецидивы часты, но иногда после ряда приступов озноба, лихорадки и желтухи больные все же поправляются. Случаи, в которых можно сшить концы отрезков над дренажом, текут благоприятнее: сужения наступают позднее и не столь резко. Кроме того, чем раньше удален дренаж, тем скорее и массивнее образуются стриктуры. Еще благоприятнее нециркуляр­ные и короткие дефекты гепатико-холедоха. Их сшивают тоже над погружным дренажом (drain perdu), введенным кверху за отвер­стие дефекта в стенки протока и другим концом, выведенным через предварительно расширенную папиллу в duodenum.

Рис. 171а. 1-й момент. Пластика дефекта стенки желчного протока при помощи L—серозномышечного лоскута из стенки желудка (Kehr).

Рис. 171b. 2-й момент. Пластика закрытия дефекта стенки желчного протока Ch (Kehr).

Отверстие в стенке протока можно заделывать и пластикой. В этих случаях последующее образование стриктур протока не исключается, но они бывают гораздо реже, чем при циркулярных дефектах, когда невозможно сшить между собою отрезки.

Финкельштейн говорит, что на 109 случаев операции по Вильмсу получился в 72 случаях хороший результат, но отдален­ные результаты известны далеко не все, а окончательный успех восстановительных операций (резекций и пересадок) на гепатико-холедохе учитывается иногда много времени спустя после них.

Стриктуры и заращения протока, желчные свищи, гнойный холангит и абсцессы печени появляются нередко много месяцев спустя после операции. Много труда и времени было затрачено и на пла­стические операции. Они в общих чертах заключаются в закрытии дефектов гепатико-холедоха лоскутами, взятыми из смежных орга­нов или тканей, или пересадок изолированных органов и тканей. Большею частью это экспериментальные работы на животных.

Так, напр., для замещения циркулярных дефектов холе­доха брали яремные вены, кож­ные трубки с эпителиальным покровом, смотрящим внутрь трубки, образовывали каналы из лоскутов, выкроенных из стенки duodeni (Башкиров— 1909, Danis, Stropeni и Giordano — 1914) и восстановляли холедох из лоскута, взятого из стенки желудка (Кэр). Все эти, подчас даже остроумные, предложения не дали ничего положительного и имеют сейчас лишь историче­ское значение. Единственная операция, которая сохранила право гражданства, это пла­стическое закрытие дефекта стенки холедоха или гепатикуса при помощи серозно-мышечного лоскута, взятого на ножке из стенки пузыря или желудка (рис. 171а, 171b). Наконец, как ultimum refugium, остаются фистуло-гастро- или дуоденостомия, или соединение наружного отверстия желчного свища с отверстием кишечного свища при помощи дре­нажа над брюшинной стенкой.

При первой операции желчный свищ выделяется по возмож|ности глубоко из брюшной стенки и наружный конец его имплан­тируется, куда удобнее — в желудок или duodenum. Эта операция совершается обычно внебрюшинно, вернее сказать, в участке, отграниченном спайками от свободной полости брюшины. Я сделал две таких операции, но в конечном счете обе неудачно, ¹ (Одна больная умерла от холемического кровотечения, а у другой опять открылся свищ.) хотя в первые дни после операции желчь шла в кишечник. Больной Уильямса (Williams — 1929) прожил 16 лет после такой опера­ции, а предложена она была Черни (Czerny) в 1898 г. При второй,— анастомозе на расстоянии, при помощи дренажной трубки на поверхности передней брюшной стенки, отверстие желчного свища соединяется с отверстием вновь наложенного свища на петле тонкой кишки в верхней части jejuni (рис. 171c).

Рис. 171с. Внебрюшинное протезирование холедоха

Позднее наблюдаемое иногда при ней осложнение заключается в том, что давление в кишечнике препятствует опорожнению в него желчи, и через кишечный свищ выбрасывается иногда содержимое кишки, несмотря на кишечный энтеро-энтероанастомоз, наложенный выше наружного отверстия свища. Но если этого осложнения нет, то больные живут годами и легко привыкают сами ухаживать за свищами и менять дренаж. Я знал больных, которые жили с таким „дренажем на расстоянии" 3, 5 и 10 лет. Анастомоз на расстоянии, или, как в называю эту операцию, внебрюшинное протези­рование гепато-холедоха было предложено и проверено на животных в 1906 г. Stubenrаnсh'ом. Но на человеке эта опе­рация сделана с успехом впервые в 1912 г. Крамаренко. После него ряд русских авторов и у меня в клинике (Добротворский, Еланский) спасали этой операцией жизнь больным и до­стигали хороших результатов.

Из всего только, что изложенного ясно, что все реконструктив­ные операции на гепатико-холедохе предпринимаются в очень тяжелых, почти безнадежных случаях (стриктуры и свищи протока), и что нет никакой гарантии в том, что та или другая из суще­ствующих операций увенчается успехом. Кроме того, следует подчеркнуть, что в огромном большинстве случаев свищи или стриктуры гепатико-холедоха образуются после нечаянных ране­ний протоков, часто незамечаемых во время операций. Поэтому при окончании каждой операции на желчных путях оператор дол­жен самым тщательным образом убеждаться в целости отводящих желчь крупных протоков и, если найдутся повреждения, исправлять их сейчас же путем наложения швов на дефекты над Т-образным дренажем, катетром или погружным дренажем, что все же дает наибольшую надежду на благоприятный исход. Откладывать по­чинку повреждений на будущее время не следует, ибо следующая операция будет неизмеримо труднее из-за изменившихся топографо-анатомических соотношений и опаснее из-за часто наступающих позднее у таких больных недостаточности печени, холангита и менее надежных оперативных приемов, как имплантации, пластики, погружные, свободно лежащие в брюшной полости, дренажи (Drainuberbruckungen). Лучше всего оперировать так, чтобы слу­чайных повреждений протоков не было.