Эктомия от шейки

При другом способе иссечения пузыря, от шейки ко дну, кото­рый я применяю теперь часто, операцию начинают с обнажения d. cystici у места впадения его в желчный, проток. Захватив Люеровскими окончатыми щипцами стенку пузыря над шейкой, потягивают за эти щипцы кверху и скальпелем проводят разрез в 3 — 4 см

длиной, только через брюшину, от шейки вдоль хода d. cystici и отчасти по свободному краю lig. hep.-duod. Затем зондом Кохера или пинцетом тупо отпрепаровывают в обе стороны от разреза небольшие лоскуты брю­шины, причем становится ясно видным холедох и иногда и confluens (рис. 135). Далее, продолжая тупо препарировать в пространстве между шей­кой пузыря и холедохом, находят и изолируют d. cysticus, заводят под него иглу Dесhamps'a, перевязывают его между двумя лигатурами и рас­секают (рис. 136). После этого находят ствол пу­зырной артерии и его также рассекают после предварительной перевязки. После этого уда­ляют желчный пузырь или совершенно субсерозно, или оставив по бо­кам пузыря лоскуты брюшины, достаточные для того, чтобы перитонизировать ложе печени. В 1-м случае продолжают разрез брюшины от шейки пузыря до дна по передней его поверхности, и частью тупо, частью ножницами удаляют его, придерживаясь слоя между брюшинной и мышечной оболочками; во 2-м случае делают по бокам пузыря два продольных разреза тоже только через брюшину, отступя на 2— 2,5 см от края ложа печени к пузырю с расчетом, чтобы оба эти разреза впадали в разрез над шейкой. Захватив теперь пузырь крепким pince'oм за cysticus, тянут его кверху, тупо выделяя зондом или пальцем из ложа печени и ножницами пересекая более плотные тяжи соединительной или рубцовой ткани (рис. 137 и 138). Потягивая все время за шейку пузырь кверху, удается, иногда очень легко, в несколько секунд, удалить пузырь.

Рис. 136. Удаление пузыря от шейки. Cysticus вы­делен из соединительнотканных оболочек. Lig. hepato-duodenale и подготовлен для перевязки.

Я предпочитаю, если только оно возможно, такое удаление пу­зыря снизу вверх (начиная от шейки), так как во-первых, операция начинается с самого трудного акта, а во-вторых, имея в руках после перерезки d. cystici более подвижную шейку, легче отделить ее от лежащих непосредственно позади нее правой ветви печеночной артерии и воротной вены и перевязать пузырную артерию. При такой эктомии перевязывается сначала левая, а потом правая ветви пузырной артерии или сразу ее ствол. Надо отметить, однако, что техника иссечения пузыря снизу вверх труднее, чем сверху вниз, т. е. от дна к шейке, так как изоля­ция d. cystici в начале опе­рации должна быть про­изведена с большой осто­рожностью из-за возмож­ности иногда ранения правой ветви печеночной артерии или d. hepatici (см. главу I). Поэтому экто-мию, начиная от шейки ко дну, возможно произ­водить без риска пора­нить печеночно-желчный проток и ветвь печеноч­ной артерии только в тех случаях, где в области шейки или d. cystici нет почти сращений или ано­малии протоков. При встретившемся затрудне­нии в изоляции пузыр­ного протока всегда мож­но перейти сейчас же к удалению от дна. Для случаев с обшир­ными сращениями или инфильтратами у шейки допустима только эктомия, которую начинают от дна. Особенно трудны те случаи, где массы инфильтратов окружают не только пузырь, но и шейку и пузырный и желчный протоки. В этих случаях слишком усерд­ные поиски за пузырным протоком в инфильтрате, его окружаю­щем, могут оказаться опасными, тем более что осмотром и ощупыва­нием часто не удается даже определить, где находится шейка пузыря. Тогда не остается больше ничего как вскрыть пузырь, освободить его от содержимого и изнутри определить положение шейки. Для этой цели я ввожу в желчный пузырь указательный палец левой руки и под контролем его шаг за шагом иссекаю пузырь, выделяя его ножницами или скальпелем из инфильтрата и отделяя от печени. Таким путем постепенно подходят к шейке и здесь, после предва­рительного обкалывания и перевязки инфильтрированной клетчатки,

Рис. 137. Удаление пузыря от шейки. Пузырный проток перевязан и зажат клеммом. Приступлено к выделению пузыря из ложа печени зондом Кохера.

держась у самой шейки, рассекают эту клетчатку. Иногда 1 — 2 тонкими кетгутовыми лигатурами удается перевязать всю клетчатку, а с нею и обе ветви art. cysticae; иногда же это не удается, и при конечном рассечении клетчатки показывается струйка артериаль­ной крови. Неперевязанную артериальную веточку захватывают рincе'ом и обкалывают. В конечном акте операции изолируется насколько возможно и перевязывается пузырный проток. Оперируя

таким образом, я в самых труд­ных случаях не имел пока ни разу побочных ранений протоков и кровеносных сосудов lig. hepato-duodenale. В таких случаях наи­более опасным моментом явля­ется выделение шейки, запаянной в инфильтрате. Позади нее лежат крупные сосуды, а сбоку, у на­чала d. cystici, может быть при­паян печеночный проток. По­этому здесь необходима особая осторожность: надо оперировать частью тупым путем, частью скаль-пелем, но минимальными сече­ниями его и придерживаясь все время стенок удаляемого органа и пузырного протока и под кон­тролем введенного в полость пу­зыря пальца левой руки. Присту­пая к иссечению такого запаян­ного в инфильтратах или сраще­ниях желчного пузыря, не надо» волноваться, если дело идет не­сколько медленно, так как в ог­ромном большинстве случаев опе­рация все же увенчивается успе­хом. Мне, напр., только три раза пришлось оставить шейку пузыря из-за невозможности иссечь ее из инфильтратов. Нужно действо­вать всегда методично, помнить, где и как надо искать пузырную артерию и пузырный проток и быть осторожным при выделении задней поверхности шейки. Кеhr упоми­нает о нескольких случаях исключительной трудности перевязки пу­зырной артерии. Это те случаи, в которых или art. cystica сама склеро-зирована и легко рвется, или находится в таком инфильтрате, кото­рый прорезается лигатурой. В таких случаях перевязать пузырную артерию не удается и остается только наложить на нee pinceta demeure или, как это и сделал Кehr, перевязать печеночную артерию. Случай Kehr'a окончился выздоровлением, но конечно мог окон-

Рис. 138. Удаление пузыря от шейки. Удаление пузыря из его ложа снизу вверх. Закончено до верхнего края брюшины.

читься и смертельно, если бы наступил более обширный некроз печени. Rio-Branco полагает, что при кровотечении из пузырной артерии, которое нельзя никоим образом остановить in loco, было бы правильнее и анатомически легче перевязать правую ветвь¹ (Не меньший риск получить некроз правой доли печени!) печеночной артерии. К счастью такие случаи, когда не удается пе­ревязать пузырную артерию, крайне редки и Kehr, напр., имел всего два случая на более чем тысячу эктомий. Надо отметить еще, что при изолировании пузырного протока можно встретиться иногда со стволом пузырной артерии, перекрещивающим этот проток спе­реди. Это бывает при длинном стволе пузырной артерии, когда она начинается влево от печеночного протока. Мне пришлось од­нажды встретиться с такой артерией, проходившей над пузырным протоком почти у места впадения его в желчный, при эктомий начатой от шейки и легко наложить лигатуру. О других аномалиях пузырной артерии, с которыми можно встретиться при эктомиях, сказано в главе I. Когда приходится оперировать при остром холе­цистите во время приступа, то эктомию делают от дна. В этих случаях обычно предлежит утолщенный и отечный сальник, кото­рый спаен с желчным пузырем и часто с нижним краем печени. Было бы ошибкой начать прокладывать себе путь к пузырю через сальник. Сальник с поперечноободочной кишкой надо отделять от печени и пузыря, что без большого труда совершается тупым пу­тем. Но перед началом этого отделения операционное поле тща­тельно изолируется марлевыми салфетками от остальной полости брюшины, чтобы предохранить последнюю от заражения содержи­мым пузыря, которое может вылиться наружу из имеющейся уже перфорации стенки пузыря, прикрытой приращенным сальником, или новой перфорации, получившейся при выделении дряблой стенки пузыря, омертвевшего участка ее или какого-нибудь вну-тристеночного абсцесса. Очень хорошо, если имеется водоструйный насос с наконечником, которым можно сейчас же высасывать изли­вающуюся из пузыря жидкость, в противном случае выбирают ее марлевыми влажными салфетками. В случае разрыва пузыря, я предпочитаю вскрыть его насколько можно в данный момент ши­роко, выбрать все его содержимое, продезинфицировать изнутри Н₂О₂, умеренно туго выполнить полость его сухой марлей или ку­сками резиновой губки и зашить разрез пузыря наглухо шелко­выми швами, захватывающими и заложенный материал в пузыре. Очистив и протерев операционное поле Н₂О)₂, продолжают даль­нейшее выделение пузыря, которое идет до шейки обычно легко. Выделив пузырь до шейки, надрезают брюшину от дна до шейки вдоль него на переходе ее с печени на пузырь и введенным в этот разрез указательным пальцем левой руки высвобождают пузырь из ложа печени, что совершается обычно легко, благодаря отеч­ности клетчатки ложа. Довольно обильное при этом кровотечение из расширенных сосудов останавливается тампонадой. Затем приступают к более трудному акту операции, — выделению шейки, и отыскиванию d. cystici. Шейку выделяют сзади тупым изогнутым зондом Кохера, на котором и перевязывают между двумя лига­турами все идущие к ней тяжи. Ветви и ствол art. cysticae не часто удается увидеть и перевязать на-глаз, что заставляет оператора быть сугубо осторожным, ибо и пузырный проток не так легко найти в подобных случаях. Сколько-нибудь сильного потягивания за желчный пузырь применять нельзя, так как легко можно отор­вать дряблый пузырный про­ток. Поэтому не так редко бывает, что при операциях в остром периоде ампути­руют пузырь на уровне шей­ки, после чего остаток про­света ее приходится закры­вать узловатыми швами. При большей отечности lig. hepato-duodenalis не реко­мендуется во чтобы то ни стало подходить к печеноч­ному или желчному протоку спереди, а если это необхо­димо, то следует мобилизо­вать duodenum и подойти к ретродуоденальной части холедоха. Если в первом акте операции, при выделе­нии пузыря, не произошло перфорации стенки его, то его удаляют не вскрывая или, если он очень увели­чен, удаляют часть содер­жимого его проколом. Для отличия, во время операции в остром стадии холедоха от портальной вены чаще приходится прибегать к пробному проколу стенки их, чем при операциях в ста­дии затишья. При остром воспалении пузыря можно применять и коагуляцию слизистой его (mukoklase по Прибраму). Во всяком случае, эктомия при остром воспалении его иногда много труднее, чем в периоде затишья и опаснее для больного. Поэтому, по моему мнению, оперировать в остром стадии следует только при жизнен­ных показаниях.

Зашивать наглухо полость брюшины после эктомий в остром стадии я не решался.