Перевязка общей печеночной артерии и ее ветвей

Этот вопрос также должен быть знаком хирургу, потому что при операциях на желчных путях все же возможны случайные ранения крупных артериальных стволов lig. hepato-duodenalis или же приходится итти планомерно на перевязку той или другой из артерий, напр. по поводу анервизм, опухолей или тяжелых крово­течений. Art. hepatica propria и ее ветви являются для печени ко­нечными, и после перевязки их приток артериальной крови к пе­чени обычно прекращается. Кроме того, еще Гиртль (Hyrtl) путем приготовления коррозионных препаратов доказал, что при добавочных печеночных артериях, ткань печени питается от этих артерий только в границах разветвления их. За последние годы Лялоби, Гленар, Барков (Lalaubie, Glenard, Barkow и др.) тоже отрицают сколько-нибудь значительные анастомозы в ткани печени человека между разветвлениями конечных ветвей печеночной артерии. Поэтому перевязка собственно печеночной артерии (hepatica propria) сопровождается и у животных и у лю­дей обычно некрозом печени и смертью их.

Перевязка конечной ветви печеночной артерии однако не всегда сопровождается смертью. Так, напр., у Кэра, Ранама и Алессандри больные выздоровели после отхождения из раны омертвев­ших кусков печени, тогда как у ряда других (Narath, Salzer, Walzeb и др.) больные умерли.

Риттер (Ritter), собравший случаи ранений крупных печеноч­ных сосудов, говорит, что, во-первых, далеко не во всех описанных случаях можно точно установить источник кровотечения и место ранения сосуда (в виду многообразия вариантов и аномалий сосудов этой области) не только во время самой операции, но и потом, при аутопсии, и, во-вторых, что в тех случаях, когда больные выздо­ровели, нельзя отрицать наличия добавочных сосудов, которые могли питать печень. Это особенно возможно при аневризмах печеночной артерии и ее конечных ветвей.

На моем материале было два случая сильного артериального кровотечения из глубины ложа печени на месте удаленной шейки пузыря (один раз после перевязки уже пузырной артерии). После­операционное течение было гладкое, несмотря на предположение о ранении правой ветви печеночной артерии. Кровотечение было остановлено обкалывающим швом.

На основании опытов Клермона, Хаберера, Нарата, Николетти, Риттера и др. перевязка общей печеночной артерии центральнее отхождения ее ветвей (аа. gastro-duod., gastrica dex., pylorica), через которые может восстановиться коллатеральное кро­вообращение печени, допустима у человека. Перевязка печеночной артерии дистальнее упомянутых артерий, и перевязка ее конечных ветвей опасны, ибо легко могут наступить некрозы участков печени или целых долей ее.

Иначе смотрит на это дело Лёфлер (Loeffler).¹ (Leffle'r, Arch. f. klin. Chir. Bd. 149. S. 370. 1927.) Лёфлер не считает печеночную артерию сосудом, питающим паренхиму печени,— секретирующая ткань печени питается исключительно кровью из воротной вены. Общее влияние, вызываемое перевязкой печеночной артерии, состоит в гиперемии (?) печени, расширении лимфатических сосудов и склерозе соединительной ткани. Местно: то получаются, то нет некрозы печени, которые достигают различной величины. Эти некрозы возникают в желчных ходах, которые питаются арте­риальной кровью. Поэтому Лёфлер думает, что перевязка общей печеночной артерии, которая считалась до сих пор допустимой у человека, является предприятием сомнительным, последствия ко­торого не могут быть учитываемы вперед на основании анатоми­ческих данных. Лёфлер полагает, что безразлично, на каком участке делать перевязку печеночной артерии (art. hepatica com. или art. hepat. propr.). Эти соображения Лёфлер а основаны на 60 опытах на жи­вотных и требуют еще проверки.

Практически ранение общей печеночной артерии при опера­циях на желчных путях мало вероятно: она лежит довольно далеко от операционного поля, скорее ее можно поранить при резекциях привратника. Ранения art. hepat. propriae и правой конечной ветви могут встретиться чаще. Шов общей печеночной артерии возможен, но несомненно затруднителен, и в случае неудачи остается только перевязка ее. Шов на собственную печеночную артерию или конеч­ные ветви ее из-за мелкого калибра их невозможен. Поэтому раненый сосуд приходится перевязывать в надежде на благополучный исход, благодаря случайному наличию у больного какого-либо благополучного варианта хода печеночных артерий или артерий аномальных, добавочных.

Предложение (Кэр) снабдить печень артериальной кровью путем подшивания ее (гепатопексия) после предварительного соскабливания серозной поверхности ее острой ложкой и (Бурденко) нашивания на печень сальника, довольно стереотипны и проблематичны. Лучше всего, чтобы не было таких ранений во время операции, а для этого надо всегда осторожно и осмотрительно оперировать на желчных, путях.

При ранении полой вены приходится класть шов на ее стенку.

При наступившем сильном кровотечении, для того, чтобы найти кровоточащее место и сообразить, какие принять меры, можно временно остановить кровоте­чение сдавливанием lig. hepato-duodenalis: один палец или бранш мягкого пружинящего клемма вводится в отверстие Винслова, а другим сдавливают связку сверху. Такое зажатие связки может продолжаться 30, максимум 40 минут.

О возможности ранения правой конечной ветви печеночной артерии при иссечении шейки пузыря и начальной части пу­зырного протока я говорил уже несколько выше, но если сле­довать правилу — иссекать ор­ган, придерживаясь возможно ближе к его стенке, то в большинстве случаев не может быть и речи о ранении упомянутой артерии, так как и шейка пузыря и начало пузырного протока отделены от сосудов тонким слоем клетчатки.

Гораздо опаснее операция при наличии многочисленных спаек или массивном инфильтрате, совершенно обезразличивающем ткани. В таких случаях нужно обязательно начинать иссечение пузыря от дна к шейке и, руководствуясь его нижней поверхностью, осто­рожно разделять инфильтрат и искать в нем пузырный проток. Для того, чтобы облегчить себе эту, иногда очень трудную, опера­цию, я вскрывал желчный пузырь, вводил в него указательный палец левой руки и таким образом определял в инфильтрате поло­жение шейки. Дальнейшее выделение шейки и пузырного протока происходило тоже под контролем введенного в пузырь пальца¹ (Для избежания возможности ранения артерии или печеночного протока можно делать Mukoklase по Прибраму.)

Правая конечная ветвь печеночной артерии идет обыкновенно позади общего печеночного протока, но может перекрещивать этот проток спереди и лежать тогда поверхностнее шейки (рис 46).

Не надо забывать также, что и пузырный проток, у места своего впадения в общий печеночный, иногда проходит совсем близко от конечной ветви печеночной артерии. Особенно легко повредить в таком случае эту ветвь, если начинать удаление пузыря с обна­жения пузырного протока.

Рис. 46. Правая конечная ветвь печеночной артерии в 12% перекрещивает спереди

общий печеночный проток (Rio-Branco).