Увеличение печени

Из других симптомов при желчных камнях довольно часто на­блюдается увеличение печени, которое вызывается или воспали­тельными явлениями во внутрипеченочных желчных хо­дах, или застоем желчи при закрытии просвета d. choledochi или hepatici.

При холангите печень обычно увеличена и болез­ненна при ощупывании; при застойном увеличении край печени прощупывается плотным, более или менее низко под реберной дугой и болез­ненности большею частью не наблюдается. Korte нахо­дил при холелитиазе печень увеличенной в 4б°/о случаев, Fink в 80%, а по моим на­блюдениям увеличение пе­чени встречается в 77%.

Riedel отметил, что в не­которых случаях—особенно при водянке пузыря—оття­гивается в виде языкообраз-наго отростка край правой доли печени в области при­крепления кист желчного пузыря. Этот отросток, по­лучивший название Riedel'-ёвской доли печени, Riedel наблюдал приблизительно в 15% у женщин, страдавших желчными камнями, и рекомендует пользоваться им как диагностическим признаком (рис. 105).

Такие случаи попадались неоднократно и мне, но особенно резко Riedel'eвская доля печени была выражена в одном случае при хроническом гнойном воспалении пузыря; край печени был оттянут именно в виде языка и спускался ниже уровня гребешка подвздошной кости. При долго длящейся закупорке d. choledochi, в печени

Рис. 105. Riedеl`евская доля печени, покры­вающая растянутый водянкой желчный пузырь Полусхематический рисунок.

на почве застоя желчи может возникнуть интерстициальный про­цесс (гепатит), берущий свое начало от печеночных желчных ходов. Этот процесс может повести даже к циррозу печени. Печень в таких случаях увеличена, плотна и имеет гладкую поверхность. С исчезновением закупорки обыкновенно проходит и увеличение печени и желтуха. Но, если последняя продолжалась очень долго, то некоторая желтушность кожной окраски может остаться, несмотря на устранение препятствия в желчном протоке. Объясняется это расширением внутрипеченочных ходов, потерявших свою эластичность, благодаря чему при очень медленном токе желчи часть ее постоянно всасывается из желчных ходов. При возникшем билиарном циррозе печень очень долгое время остается увеличенной и имеет несравненно меньшую склонность к сморщиванию.

Мне не раз приходилось видеть билиарный цирроз при заболе­ваниях желчных путей и после операций на них.

Увеличение пузыря

Увеличение пузыря редко удается определить во время острого приступа, так как ощупыванию очень мешают сильная чувстви­тельность в подреберье и напряжение правой прямой мышцы живота. В тех же случаях, когда удается ощупать пузырь, он определяется обыкновенно в виде эластичной, реже плотной, про­долговатой и обыкновенно очень болезненной при давлении на нее опухоли. Иногда получается ощущение только резистентности в области пузыря. При податливых брюшных стенках в сильно растянутом пузыре, возможно, иногда определить флюктуацию. Что же касается крепитации камней при ощупывании желчного пузыря через брюшную стенку, о которой упоминают некоторые авторы, то она встречается настолько редко и имеет поэтому, как симптом, так мало значения, что прав Kehr, говоря, что в „эту буку не очень то верят современные дети".

Увеличение пузыря бывает очень различно: в одних случаях пузырь едва ощупывается в виде полушаровидного тела тотчас под краем печени, в других он спускается в виде огурца или колбасообразной опухоли до подвздошной области. Что же касается положения увеличенного пузыря, то он лежит или кнаружи от края правой прямой мышцы, или позади нее, а в случае большой подвижности пузыря он может прощупываться по средней линии живота и даже влево от нее. Восбще, чем рыхлее связь пузыря с печенью и чем свободнее сама по себе правая доля печени, тем подвижнее бывает и увеличенный желчный пузырь. Опухоль желч­ного пузыря, если только нет спаек с брюшной стенкой, легко смещается при ощупывании в стороны (Дно пузыря может быть перемещено, напр, влево от средней линии живота.) и, будучи связана с печенью, следует вместе с нею за движениями диафрагмы. В случаях перихолецистита, особенно с инфильтратами, пузырь отдельно ощупать невозможно, и вся опухоль представляется тогда очень плотной и нередко ясно бугристой, похожей на новообразование.

Иногда опухоль пузыря исчезает так же быстро, как она по­явилась, и нередко бывает, что через 12—24 или 48 часов после острого приступа уже не удается найти увеличенного пузыря. Мне приходилось наблюдать, что пузырь уменьшается в некоторых случаях при надавливании на него во время исследования.

Для того, чтобы лучше ощупать органы брюшной полости, особенно в верхней ее половине, очень хорошо производить ис­следование больного в горячей (30⁰) ванне. В ванне расслабляются мышцы брюшной стенки и, благодаря этому, удается гораздо яснее и детальнее ощупать органы в правом подреберье. Этим методом исследования охотно пользовались в моё время в клинике проф. Боброва.

В общем можно сказать, что при обострениях не очень давнего холецистита, при водянке пузыря и при скоплении гноя в нем (pyocele) всегда имеется налицо более или менее значительное увеличение пузыря. При давнем же хроническом холецистите пузырь не увеличен и даже часто сморщен. Кроме того, почти все авторы подтверждают наблюдение Courvosier, что при хронической заку­порке камнем желчного протока пузырь в громадном большинстве случаев не увеличен. Объясняется это тем, что после тяжелых или повторных приступов холецистита стенки пузыря склерозируются и теряют способность растягиваться под влиянием повышающегося в желчной системе давления или же тем, что давление это не передается в пузырь благодаря закупорке, или заращению d. cystici.