Осложненный и неосложненный хронический холецистит

В предыдущей главе я подробно останавливался на рассмо­трении патолого-анатомических изменений в стенках пузыря при различных формах холецистита, указывая на важность этих изме­нений для клинического течения желчнокаменной болезни, теперь же опишу подробнее клинические симптомы и течение осложнен­ного хронического холецистита.

Клинические явления холецистита зависят от местных изме­нений в стенках пузыря, вызываемых воспалением и тяжестью об­щей инфекции. При этом совершенно безразлично, имеются ли в пузыре камни, или их вовсе не существует. В более легких слу­чаях, при неосложненном холецистите, дело доходит только до набухания и покраснения слизистой и серозного, серозно-фибри-нозного или серозно-гнойного выпота; при более тяжелом, ясно флегмонозном, язвенном или гангренозном холецистите, экссудат делается чисто гнойным, гнилостным или гнилостно-геморрагиче­ским. Пузырь растягивается воспалительным экссудатом, и в на­чале приступа ощупывается увеличенным, пока не появляется ме­шающее ощупыванию защитное сокращение мышц брюшной стенки и боль. Боль эта, не носящая обыкновенно характера колик, лока­лизируется в области пузыря, хотя может давать конечно и ирра-диирующие боли, причем иррадиация в правую подвздошную об­ласть дает иногда повод к смешению с острым приступом аппен­дицита. Температура всегда повышена и отличается от темпера­туры при закупорках только большей продолжительностью. При более тяжелых формах (осложненном холецистите) воспаление обязательно захватывает брюшину пузыря, благодаря чему очень скоро образуются перихолецистические выпоты и склейки с со­седними органами. Это быстрое образование спаек при холецистите объясняет, почему так редко, по сравнению с аппендицитом, бы­вают перфорации желчного пузыря в свободную брюшную полость. Я объясняю также относительно благоприятное течение перфора-тивных холециститов еще тем, что перфорация случается обыкно­венно в замкнутой полости bursae hepaticae, нижняя стенка которой, colon transversum и сальник не позволяют гною легко спу­ститься книзу. Среди своих случаев (до 1917 года) я имел 8 пер­фораций пузыря и. одну перфорацию пузырного протока. Из них только две произошли в свободную полость брюшины, и больные погибли от перитонита (случаи 28 и 142).

В остальных случаях перфорации пузыря вызвали образова­ние абсцессов между пузырем и печенью, пузырем и поперечно-ободочной кишкой и два раза между пузырем и желудком. Один раз от перфорации пузыря со стороны, не покрытой брюшиной образовался абсцесс в ткани печени, и один раз гнойник пробился в толщу брюшной стенки. Все эти больные поправились после операций. Перфорация пузырного протока в duodenum повела к инфекции всех желчных путей и смерти больной, несмотря на опе­рацию, от септического холангита. Прорыв пузыря в свободную брюшную полость сопровождается нередко коллапсом, очень силь­ными болями и быстро появляющимся учащением пульса.

С появлением местного (in bursa hepatica) перитонита, болез­ненность увеличивается и распространяется, наступают рвоты желчью, аппетит пропадает совершенно, и суточное количество мочи заметно уменьшается. Температура носит характер высокой febris continuae или же бывает ремиттирующего типа. Нередко приступ холецистита начинается с 'потрясающего зноба.

В неблагоприятных случаях развивается общий перитонит или сепсис, который появляется особенно часто при свободном пузыр­ном протоке, через который инфекция легко проникает из пузыря в печеночный проток. В благополучно кончающихся случаях во-палительные явления постепенно затихают, боли уменьшаются, температура падает, и увеличенный желчный пузырь опять де­лается доступным ощупыванию. Впоследствии мало по малу пу­зырь тоже уменьшается, но болезненность при давлении на него остается иногда на очень долгое время.

Не всегда однако местные явления и температура идут па­раллельно с теми тяжелыми (язвы, гангрена) патолого-анатомиче­скими изменениями в стенках пузыря, которые встречаются при остром холецистите. Нередко¹ (Преимущественно у стариков и очень истощенных больных.) гнойный с язвами, или гангреноз­ный, холецистит протекает почти при нормальной температуре и с очень слабыми болями, но зато с тяжелыми общими явлениями. Поэтому здесь, как и при многих других воспалительных процес­сах в полости живота, высокая температура и боли при хорошем самочувствии и не учащенном пульсе не так страшны, как нор­мальная температура и отсутствие, болей при плохом самочувствии и частом пульсе.

Кроме того, нормальная температура может оказаться иногда и ложной, ибо при тяжелых инфекционных процессах, как напр. гангренозном холецистите, наступает часто быстрое охлаждение кожи, несмотря на высокую температуру тела, и измерение температуры под мышкой не дают истинных цифр. Поэтому в случаях септических и протекающих с тяжелыми общими явлениями при низкой температуре желательно проверять последнюю измерениями в прямой кишке.

При более легкой форме холицистита больные жалуются на неприятные неопределенные ощущения в полости живота, на боли под ложечкой или в правом подреберье при движениях и часто на отсутствие аппетита. В правом подреберье удается иногда ощупать несколько увеличенный пузырь или на его месте некото­рую резистентность, а при глубоком надавливании в области пу­зыря вызвать болезненные ощущения. Но надо заметить, что объ­ективные данные нередко совершенно отсутствуют, а жалобы больных сосредоточены на болезненных явлениях со стороны же­лудка. Такие боли в области желудка справедливо объясняются тогда спайками между пузырем и желудком или кишками.

В тех случаях, когда желчный пузырь рубцово-перерожден, а пузырный проток сужен или закупорен, рецидивы холецистита бывают реже, чем при относительно свободном протоке, так как в первом случае более затруднен доступ в пузырь инфекции из duodeni. Во время возвратов приступов желчный пузырь то про­щупывается, то нет, так как измененная стенка его иногда плохо поддается растяжению. Интенсивность болей при рецидивирующих приступах холецистита бывает тоже различна, но обыкновенно не достигает тех сильных колик, какие наблюдаются при острых при­ступах и закупорках протоков. Образующиеся при хроническом холецистите спайки могут нарушать проходимость привратника, duodeni, поперечноободочной и даже петель тонких кишек. Жел­туха при хроническом холецистите встречается во время обостре­ний не так часто, большей частью в легкой степени (окрашивание склер) и должна быть отнесена к воспалительной форме желтухи. Хронический рецидивирующий холецистит—одна из самых частых форм воспаления желчного пузыря при желчнокаменной болезни. Эта форма и дает те, иногда очень длинные (месяцы и годы), про­межутки между приступами колик, которые позволяют говорить об излечении от желчнокаменной болезни. Между тем, излечение это только кажущееся, на самом же деле патолого-анатомические изменения в желчных путях прогрессируют, часто очень серьезны и грозят катастрофой.

Нижеследующие истории болезней иллюстрируют течение хро­нического рецидивирующего холецистита.

(№ 8). Больная, 59 лет, поступила 5/ХП 1905 г. с жалобами на боли в правом подреберье и под ложечкой. Первый приступ резких, болей со рвотою был в мае 1903 года, с августа приступы стали учащаться. Желтухи не было. Врачи и сама больная замечали во время приступов болей опухоль в правом подреберье, ко­торая» потом исчезала. Прощупывается мягкий безболезненный край печени; на месте желчного пузыря плотное, круглое тело, величиной с грецкий орех. 9/XII операция: желчный пузырь в спайках с duodenum и colon; в нем два камня, ве­личиной с вишню каждый. Камни плотно охвачены гипертрофир. стенками пузыря, в котором желчи не найдено. Все спайки разделены и пузырь иссечен. Благополучное течение. Через год больная показывалась совершенно здоровой, все боли исчезли.

(№ 14). Больная, 25 лет, полтора года тому назад потеряла после родов, аппетит, появились постоянные запоры и сильные боли в подложечной области после нарушения диэты, изжога, отрыжка, а в последние месяцы рвота пищей. Отмечается энтероптоз, а в области привратника желудка отмечается небольшая плотноватая опухоль, болезненная при давлении. Моторная функция желудка по­нижена. При операции найдено, что желудок сращен с печенью у привратника и по малой кривизне желудка. Желчный пузырь сморщен и окружен инфильтратом. По разделении спаек между печенью и желудком выделен и иссечен желчный пу­зырь. При этом найдены два камня: один—большой в шейке пузыря, а другой — вне пузыря (перфорация), в толще инфильтрата. Печень над ложем пузыря сшита, кроме того сделана передняя гастроэнтеростомия. Брюшная рана зашита наглухо. Послеоперационное течение без осложнений. По сведениям, полученным через. 8 месяцев, состояние больной было отличное.

Эпикриз. У последней больной всё клинические явления гово-рили за давнее желудочное заболевание (ulcus ventriculi?), а в по­следнее время — за стеноз привратника. Только потеря аппетита после родов давала слабое и неясное указание на участие в забо­левании желчного пузыря. Анатомические данные, найденные при операции, вполне объясняли, почему все жалобы больной относи­лись к желудку, хотя стеноз привратника был вызван инфильтратом и сращениями, образовавшимися на почве холецистита.

(№ 49). Больная поступила 5/Х 1908 г. по поводу сильных болей в области печени. Больная три года страдает катарром желудка и все время, но безуспешно, лечилась от болей в подложечной области. Нестоящее заболевание случилось вне­запно в ночь 3/IX, когда появились боли в правом подреберье с отдачею в спину и поднялась температура. В течение последующего месяца было несколько обостре­ний боли. Желтухи никогда не было. При исследовании найдено расширение границ сердца и глухие тоны. От нижней границы печени отходит опухоль огурцевидной формы, которая спускается до spinae ilei sup., плотна и болезненна. В моче белок; из правой почки 0,75% из левой — 0,3%. 13 октября операция: желчный пу­зырь в старых спайках с петлями тонких и толстой кишкой. Особенно плотные спайки с flex, соfi hepatica et colon transversum. В сильно увеличенном пузыре гнойная жидкость; слизистая его омертвела и отпадает большими лоскутами. Пу­зырный проток расширен и в выходе из него ущемлен камень, величиной с лесной орех. После перевязки d. cystici ниже камня пузырь иссечен. Выздоровление.

Эпикриз. В этом случае больная в течение 3 лет страдала желчнокаменной болезнью, развившейся незаметно, без острых явлений, и протекавшей под видом „катарра желудка". Боли, бес­покоившие больную, зависели от спаек увеличенного пузыря с петлями кишок. Далее возможны два толкования, так как из анамнеза больной нельзя было выяснить, существовала ли у нее раньше опухоль пузыря: во-первых, возможно допустить давнее существование водянки пузыря и переход ее в гнойное скопление под влиянием инфекции, попавшей в пузырь около 3 сентября, или, во-вторых, могла случиться закупорка пузырного протока, и эта закупорка обострила бывший еще ранее хронический холе­цистит.

(№ 47). Больная, 39 лет, поступила 19 IV 1908 г. по поводу коликообразных болей, начало которых лет 11—12 назад. Боли (приступами) начинаются в подло­жечной области и переходят в правый бок. Приступы сопровождались иногда по­вышением температуры и рвотой. После второго приступа, продолжавшегося с перерывами 2 ¹/₂ недели, была легкая желтуха. Замечалась припухлость в правом подреберье, которая особенно ясно обнаружилась после приступа весною 1908 года. Всякое движение и прием пищи стали за последнее время вызывать боли. При исследовании найдено, что печень на три пальца ниже реберного края и болезненна при ощупывании; в области пузыря плотная опухоль, тоже болезненная при да­влении. За время пребывания больной в клинике пузырь уменьшился. 26 апреля операция под хлороформным наркозом: желчный пузырь величиной с крупное яйцо, напряжен, гиперемирован и спаян с желудком и colon transversum; по разделении спаек и перевязке протока пузырь иссечен. 20 мая больная выбыла здоровой. В удаленном пузыре слизистая густая жидкость с осадком из эпителиальных клеток, лейкоцитов и составных частей желчи; стенки пузыря утолщены, плотны, полно­кровны; в шейке пузыря находился камень величиной с голубиное яйцо.

Эпикриз. Течение болезни в данном случае очень характерно для хронического рецидивирующего холецистита: в течение 11 лет повторялись типичные приступы колик с болями, начинавшимися под ложечкой и зависевшими от спаек пузыря с сальником и же­лудком; пузырь по временам бывал увеличен от закладывания шейки камнем, иногда поднималась температура и бывала воспа­лительная желтуха. В конце концов явления перихолецистита на­столько обострились, что всякое движение и приемы пищи стали вызывать боли.