Осложненный хронический рецидивирующий холецистит

В последнем случае дело кончается нагноением в стенках пузыря, образованием язв и даже некрозом. В виду глубоких изменений стенок пузыря и обязательно сопутствующего им, часто очень тяжелого, перихолецистита, все только-что упомянутые более тя­желые формы воспаления пузыря возможно соединить под общим названием осложненного рецидивирующего холецистита. Добавка определения „рецидивирующий" уместна потому, что иногда и такие тяжелые воспалительные процессы временно затихают и получается относительное выздоровление.

Таким образом, если воспаление не останавливается на стадии неосложненного хронического холецистита, то флегмонозные изме­нения в стенках пузыря прогрессируют. Лейкоцитарная инфильтра­ция увеличивается все более и более вокруг ходов Luschka, которые, как я говорил уже выше, являются главным распространи­телем инфекции в толще стенки желчного пузыря. Мало-по-малу здесь образуются абсцессы, которые при очень углубленных ходах проникают до серознаго покрова пузыря (рис. 83а). Эти внутристеночные абсцессы могут прорываться и кнаружи, т. е. в полость брюшины и внутрь—в полость пузыря, через ходы Luschka. Наконец при закупорке хода слущивающимися массами эпителия»

Рис. 83а. Острый флегмонозный холецистит. Начинающееся нагноение вокруг одного из ходов Lusсhka (Aschoff).

Рис. 83b. Натур. велич. Интрамуральные камни, образовавшиеся в расширенных ходах Luschka.

(Из собственной коллекции).

распадом и выпадающими солями прорвавшийся в ход Luschka абсцесс может остаться инкапсулирован­ным в стенке пузыря. Таким же образом путем отшнурования на воспалительной почве образуются в ходах Luschka так называе­мые интрамуральные камни (рис. 83 b). Содержимое желчного пузыря имеет в таких случая примесь гноя, а иногда состоит и из чистого гноя.

На месте прорвавшихся в пузырь абсцессов остают­ся свищевые ходы, веду­щие в толщу стенки, или образуются глубокие язвы. Язвы образуются и на ме­стах воспалительных крово-

излияний и на местах соприкосновения стенок пузыря с камнями. Они бывают иногда настолько глубоки, что при общем утолщении стенок пузыря дно их ясно просвечивает и состоит из одной только серозной оболочки, нередко спаянной со стенкой соседнего органа.

На изъязвленной и часто совершенно ли­шенной покровного эпителия слизистой, от­лагаются разноцветные осадки из желчи и беловато-серые, фибринозные, ложно дифтерийные пленки. Благодаря этому слизи­стая оболочка пузыря получает чрезвы­чайно пестрый, мраморный вид и цвет (рис. 84).

В общем стенка пузыря инфильтрована и изменена вo всех своих слоях и благо­даря этому делается легко рвущейся, лом­кой, крошковатой.

Рис. 84. Острый, холецистит с язвами на слизистой. Желч­ный пузырь вывернут на­ружу своей слизистой обо­лочкой. (Bland-Sutton).

Рис 85. Натур, величина. Пузырь с омертвевшей, почти in toto, слизистой. В пузыре было гнойное содержимое и четыре больших камня. (Из своей коллекции).

В случаях острого флегмонозного холецистита или при обостре­ниях осложненного хронического при препятствиях в d. cysticus для оттока из пузыря, этот последний бывает иногда значительно растянут скопившимся содержимым. Оно состоит из серозно-желчно-гнойной и реже из чисто гнойной жидкости. Последнее обстоя­тельство дало повод некоторым авторам говорить об „острой" эмпиеме пузыря, тогда как на самом деле это — осложненный на­гноением острый холецистит. Конечно, при подобном состоянии пузыря могут произойти омертвение и перфорация его стенки, и тогда получаются перитонит при прободении в свободную брюшную по­лость и внутрибрюшинный гнойник при прободении в сращения.

Но эти прободения вовсе не обязательны. Процесс нередко закан­чивается выздоровлением и без операции, переходя опять в хро­ническое состояние или водянку пузыря.

В наиболее тяжелых стадиях воспаления наступает некроз сли­зистой оболочки или всей толщи стенки пузыря. Слизистая оболо­чка отторгается кусками или in toto и плавает сво­бодно в гнойном содержимом пузыря. Если уда­ется фиксировать и уплотнить ее в расплавленном виде, то видно, что она совершенно повторяет форму желчного пузыря. Иногда в нее бывают вкрап­лены мелкие камешки, об­разовавшиеся из осадков из желчи и воспалительного экссудата, на лишенных эпи­телия участках слизистой (см. рис. 86).

Тотальнаго некроза пу­зыря я не видел ни разу, а может наступить он при за­вороте пузыря с перекручи­ванием шейки, благодаря чему сдавливается питаю­щая стенки его art. cystica. Случаи заворота пузыря при имевшейся у пузыря брыжейке описали Мunsam и Mayer Kubig; перекручивание на 270° (Munch: Med. Woch. 1912 №37) — Lett, Wendel и др. В случае Wendel`я d. cysticus был много раз пере­кручен вокруг своей оси (рис. 87а).

Завороты и перекручива­ния пузыря при имеющейся у него брыжейке, однако, не обязательно ведут к тотальному или частичному некрозам его стенки, а могут давать лишь переходящие приступы печеночных колик на почве временных застоев в пузыре желчи.

Херфарт (Herfarth — 1932 (Herfarth. Zentlbl. f. Chir. 1932, Nr. 38, S. 2269.)) наблюдал больную, страдавшую приступами печеночных колик, усилившихся особенно за последние 6 недель. Опытный терапевт диагносцировал холелитиаз. При опе­рации был найден выраженный перидуоденит и на брыжейке вы­тянутый в длину желчный пузырь, далеко свисавший вниз из-под

Рис. 86. Отторгнувшаяся in toto, омертвевшая сли­зистая пузыря. Она вы­вернута наизнанку, чтобы показать вкрапленные в нее мелкие камни (Bland-Sutton).

Рис. 87а. Желчный пузырь с длинным перекрученным пу­зырным протоком (Wendel).

края печени; в дистальной части пузыря имелся перегиб и некото­рый поворот пузыря вокруг его продольной оси (рис. 87b); сам пузырь был резко напряжен и содержал только густую желчь. После эктомии наступило исчезновение приступов. В данном случае приступы колик объяснялись временными скручиваниями пузыря на брыжейке по продольной оси и перегибом в дистальной части, на почве которых получались застои желчи и колики.