Диференциальный диагноз холецистита

Острый приступ желчной колики (острый холецистит) начи­нается обыкновенно сильными схваткообразными болями в правом подреберье или в подложечной области, иррадирующими в правую лопатку и правое плечо. Вскоре затем появляются тошнота и рвота я довольно редко (приблизительно в 20% случаев) бывает жел­туха. Приступ начинается иногда знобом, после которого быстро поднимается температура. При таких типичных проявлениях, осо­бенно при наличии желтухи, обыкновенно не трудно поставить правильный диагноз, но, к сожалению, не всегда так характерно проявляет себя приступ желчной колики: боли не иррадиируют ти­пично под правую лопатку и в плечо, а локализируются только в правом боку и epigastrium или начинают отдавать в поясницу и правую подвздошную область. Тогда смешать желчную колику с почечной или аппендикулярной уже не так трудно, тем более, что при почечной колике тоже может не быть типичных для нее болей с отдачей в пах и правое яичко, или головку члена, а при аппендиците боли могут начинаться в области epigastri'и и лока­лизируются там довольно долго.

В периоде затишья приходится базироваться, главным образом, на тщательно собранных анамнестических данных. Из объективных данных очень важны болевые точки, находимые при исследовании в периоде затишья. Болевая точка при давлении у дна пузыря патогномонична для печеночных колик (тотчас под краем реберной дуги кнаружи от наружного края правой прямой мышцы живота) и бывает почта постоянно. Болевая точка при давлении в глубину тотчас над ключицей между ножками m. st. cl. mastoidei — френи-кус симптом — встречается тоже очень часто.

Однако, этот симптом, описанный впервые Мюсси (Mussy — 1870), как характерный для заболевания желчных путей при камнях в них и зависящий от раздражения концевых веточек n. phrenici, встречается и при заболеваниях под куполом диафрагмы (субдиафрагмальных гнойниках, диафрагмальных плевритах, эхинококках купола печени, растущих под диафрагму опухолях почки или над­почечника), но не бывает при других заболеваниях.

Отличие от почечной колики

Довольно постоянным симптомом, отличающим почечную ко­лику при камнях или песке, являются учащенные и даже болезнен­ные позывы на мочу, но иногда, как напр. при острых болях при сме­щенной почке, этот симптом отсутствует. С другой стороны, бы­вает часто, что правая смещенная почка проявляет себя только болями в epigastri'e и правом боку и, что еще более затрудняет диагноз, смещенная почка, правда редко, может временно придавливать d. choledochus и вызывать преходящую желтуху. Эта желтуха исче­зает однако при лежачем положении больного и появляется вновь, когда он на ногах. Затем, при смещенной почке, на почве внезап­ного перегиба или скручивания мочеточника, может образоваться при коликообразных болях острый уронефроз с появлением в жи­воте похожей на желчный пузырь болезненной опухоли. В сущности говоря, разница в характере болей и локализации их при раз­личных коликах несомненно существует, и больные ее ясно чувствуют; но описать точно характер болей и строго локализи­ровать их они подчас не в состоянии. Поэтому в случаях атипичной иррадиации болей из расспросов больных часто не удается выяснить, к какому органу отнести возникающие при приступе боли. Типично боли при заболеваниях почки локализируются в поясничной области и иррадиируют книзу.

Для того, чтобы найти выход в таких затруднительных случаях, я предложил уже более 25 лет назад пользоваться „эксперимен­тальной почечной коликой" и должен сказать, что благодаря этому методу, пока безошибочно удавалось устанавливать диференциаль-ный диагноз между коликами желчно-пузырной, почечной и аппен­дикулярной. Этим методом нужно пользоваться, однако, только в случаях, когда иным путем нельзя выяснить диагноза, лучше по миновании уже приступа, или при точных показаниях, во время очень затянувшегося приступа. „Экспериментальная почечная ко­лика" основана на том, что от более значительного растяжения почечной лоханки жидкостью появляются спазматические сокраще­ния ее, которые и вызывают определенные острые боли— почечную, resp. лоханочную колику. Поэтому, если ввести катетер до лоханки и начать впрыскивать через него жидкость, то можно вызвать у боль­ного почечную колику. Для этого больному через мочеточниковый катетер, доведенный до правой лоханки, начинают градуированным шприцем осторожно вливать стерильный солевой или 2% борный раствор, не очень теплый (14—15° R.). При нормальной вместимо­сти лоханки болевые ощущения появляются уже после 8 — 10 куб. см введенной жидкости, но иногда приходится вливать и больше. При первых же болях в поясничной области, о появлении которых больной должен быть предупрежден, его спрашивают, походят ли испытываемые боли на те, которые он чувствовал при бывшем приступе и ощущает ли он их на том же самом месте. В случае утвердительного ответа, нужно считать бывший приступ почечной коликой, в случае же отрицательного — отнести боли, в соответ­ствии с другими диагностическими данными, к желчному пузырю или червеобразному отростку. Боли при экспериментальной колике обыкновенно затихают сейчас же по прекращении вливания, которое надо проделывать осторожно, чтобы не вызвать у больного из­лишних болей.

Из объективных данных боль при ощупывании и опухоль об­ласти желчного пузыря имеют решающее значение. Но, к сожале­нию, опухоль желчного пузыря далеко не всегда сопутствует при­ступу колики, а боль бывает настолько разлитой, что не позволяет говорить с уверенностью только о заболевании желчного пузыря. Увеличенная или даже просто смещенная почка чаще всего прини­мается за больной желчный пузырь. В иных случаях, при уступчивых брюшных стенках, наряду с увеличенным пузырем удается ощупать почку. Но в тех случаях, где не получается ясно этого ощущения, надо руководиться и другими признаками. Прежде всего, опухоль желчного пузыря по форме похожа на огурец или колбасу; при дыха­нии движется вместе с краем печени и при холецистите обыкновенно болезненна; верхняя граница этой опухоли никогда не ощупывается, между тем как почка выходит часто вся из-под края печени, и верхний полюс ее определяется при глубоком вздохе. Затем, почка ясно ощупывается при бимануальном исследовании со стороны поясницы и дает то ощущение, которое французы называют „ballo-tement renale". Наконец, для опухоли желчного пузыря, если он не запаян в инфильтратах, характерна значительная маятникообразная подвижность нижнего полюса ее в боковом направлении. От гидро­нефроза водянку желчного пузыря всегда удается отличить, если только опухоль не чрезмерна велика. В последнем случае вопрос ре­шается катетеризацией правой почки, индиго-карминовой пробой или пиэлографией.

Исследование мочи также может дать важные указания, так как присутствие в ней гнойных телец, крови или кровяных шариков говорит за заболевание почек. Надо быть только уверенным, что элементы эти действительно выделяются из почки, а не из моче­вого пузыря.

Вздутие живота (метеоризм), задержка стула, тошнота и рвоты встречаются почти всегда при всяких коликах, а потому эти симптомы не могут служить верным отличительным признаком. Некоторые считают рвоту желчью патогномоничной для желчной колики, но я не могу с этим согласиться; такая рвота встречается и при заболева­ниях duodeni и вообще к продолжительной и сильной рвоте не­редко примешивается желчь. Жажда, сильная сухость во рту и полная потеря аппетита наблюдаются и при желчной и при почеч­ной коликах и, если что можно считать более характерным, так это то, что желчная колика начинается, в отличие от почечной, часто ночью и рано под утро. Что же касается предрасполагающих причин, то механические моменты (тряская езда, беганье, прыжки и т. п.) одинаковы и для той и для другой колики; однако, по­грешности в еде гораздо чаще вызывают желчную колику, чем по­чечную. Наконец, когда приступ заканчивается, то при желчной колике боли остаются обыкновенно спереди в подреберье в обла­сти желчного пузыря, а при почечной — сзади, в правой пояснич­ной области.

Таким образом, взвешивая наблюдаемые симптомы и применяя нужные методы исследования, возможно в огромном большинстве случаев поставить правильный диагноз во время самого приступа или уже вскоре после окончания особенно острых болей. Но все же бывают, правда, редкие случаи, где в силу особенных условий или каких либо анамалий возможны диагностические ошибки. Считаю, интересным привести такой трудный с диагностической точки зрения случай.

(№ 30. Больная, 37 лет, поступила в сентябре 1906 г. Раньше страдала только запорами, была беременна четыре раза. В июле 1S06 г. заметила в правом подреберье опухоль величиной в яблоко, которая не причиняла больной никакого бес­покойств!), кроме paзве того, что больная не могла спать на правом боку. В конце августа был выкидыш на 2 месяце: кровь шла 1 ¹/₂ недели; после выкидыша была высокая температура и кровянистогнойное выделение из матки. Недели через две появились тяжесть и боль в правом боку после приема пищи; больная из-за болей должна была лечь в постель и пролежала три дня. С 20 сентября появились сильные боли по всему животу, который был вздут и сильно болезнен; температура дохо­дила до 40°; рвоты, тошноты и желтухи не было. При исследовании живота опре­деляется в правом подреберье большая, гладкая болезненная опухоль, спускающаяся в подвздошную область.

Диагноз. Можно было предположить две возможности: или первичную водянку желчного пузыря, замеченную самой больной в июле 906 г. и нагноившюся по­том после септического выкидыша, или же хронический гидронефроз, инфициро­ванный затем таким же путем. Благодаря значительной величине опухоли, ощупы­ванием не удавалось определить с несомненностью, к какому органу относилась опу­холь. Начало болезни после приема пищи говорило скорее за опухоль желчного пузыря так же, как и то. что больная не могла спать на правом боку, потому что больные с опухолями почки и особенно с подвижной почкой часто не могут лежать на том боку, где имеется здоровая почка, из-за болей, появляющихся на противо­положной стороне. Для выяснения диагноза сделана была двусторонняя катетери­зация почек. При этом было найдено, что из левой почки идет нормальная моча, аз правой же через катетер не выделилось ни капли. Это исследование говорило в пользу предположения насчет задержки в почке инфицированной жидкости (гидро-пионефроза) и решено было обнажить правую почку косым поясничным разрезом. Однако, несмотря на самые тщательные поиски во всей поясничной области, пра­вой почки у больной найти не удалось. Тогда со стороны поясницы же была вскрыта брюшина и оказалось, что большая опухоль, которая ощупывалась через стенки живота, была не что иное, как огромная языкообразная Riеdеl`евская доля печени, спускавшаяся на два пальца ниже уровня гребешка подвздошной кости, и под нею лежал увеличенный желчный пузырь. Так как продолжать операцию со стороны поясницы было, неудобно, то рана была зашита наглухо: затем больная положена на спину и приступлено к удалению желчного пузыря через разрез по Lawson Taitt'y. Удаление пузыря не представляло трудностей, ибо спаек было немного, и пузырь можно было легко вывести в рану вместе с долей печени. Боль­ная вполне понравилась после операции и только первую неделю после нее темпе­ратура держалась около 38°. Удаленный желчный пузырь был 13 см длиной, 13 см в окружности дна и 10 см в окружности шейки. По вскрытии пузыря оказалось, что вся слизистая его омертвела, отделилась почти in toto и плавала в гнойнохоле-стериновом содержимом пузыря, стенка которого изнутри представляла сплошную язву. В пузыре лежало кроме того пять больших камней, из которых больший (в 11,0 весом) плотно закупоривал шейку пузыря. Из содержимого пузыря был культи­вирован короткий стрептококк.

Эпикриз. Итак в данном случае была правильно диагносцирована инфицировавшаяся через кровь кистозная опухоль, но непра­вильно определен орган, к которому относилась эта опухоль. Про­изошло это исключительно от аномалии (аплазия правой почки), которая встретилась у данной больной. Если бы у нее была здоровая правая почка, то последняя дала бы, конечно, нормальную мочу и тогда до операции было бы совершенно ясно, что опухоль в полости живота надо отнести к желчному пузырю.

(№ 103. Больная, 31 года, поступила 11/I 1911 г. За 9 месяцев до поступления в клинику у больной появились лихарадка и общая слабость; через неделю боли в правом боку с желтухой и рвотой. Желтуха скоро исчезла; боли же то прохо­дили, то появлялись вновь и отдавали в лопатку, спину и руку; характер болей был то стреляющий, то ноющий. Рвота за последние 1/2 месяца стала появляться почти каждый день, большей частью после еды. Во время приступов болей заме­чалось более темное окрашивание мочи и некоторое обесцвечивание стула; в те-

чение последнего месяца окраска стула нормальна; был кожный зуд. Во время припадков болей наблюдялась опухоль в правом подреберье, очень болезненная, которая потом исчезала. За последние 9 месяцев больная сильно исхудала, и стали появляться припадки резкого сердцебиения и удушья. Температура при болях до­ходила до 38°. При поступлении в клинику было отмечено сильное истощение больной и легкая желтуха склер. Печень выступает на 1 1/2 пальца из-за реберной дуги; при ощупывании болезненность на месте печеночной вырезки; желчный пу­зырь не ощупывается. Правая почка несколько увеличена, смещена и резко бо­лезненна. Тоны сердца глухие, ритм легко меняется, пульс малого наполнения 100—120'.

Хотя анамнестические данные и давали вполне ясную картину хронического холецистита¹ (Сердцебиение, удушье и кожный зуд в анамнезе.) с рецидивами и вероятным выхождением камней в желчный проток (обесцвеченный по временам стул и желтуха), тем не менее изнурявшие больную боли могли зави­сеть до известной степени и от смещенной, болезненной при ощу­пывании почки. Поэтому, чтобы совершенно исключить влияние на общее состояние больной правой почки, была вызвана экспери­ментальная почечная колика: больная заявила определенно, что появившаяся при этом боль совершенно иного характера, ощуща­ется в другом месте и раньше никогда ею не наблюдалась. При операции был найден слегка увеличенный с утолщенными стенками желчный пузырь без камней в нем. Камень величиной с вишню находился в общем печеночном протоке и свободно перемещался в нем, то уходя кверху, к печени, то спускаясь вниз и закладывая проток у места слияния протоков (Ventilstein). Пузырь иссечен, камень удален через разрез d. hepatici, который потом дренирован. Из желчного пузыря были культивированы стрептококк, кишечная палочка и гнилостный анаэроб (bac. perfringens). Эта больная по­гибла на 19-й день после операции от правосторонней гнойной бронхопневмонии. В приведенном несколько ниже случае (№ 68) экспериментальная колика тоже помогла в диференциальном диа­гнозе.

В другом случае больная почти 12 лет страдала неопределен­ными болями в правом боку; в то же время у нее была мутная, гнойная, с осадками солей моча. Диагноз все время колебался между хроническим холециститом и пиэлитом. Катетеризация пра­вого мочеточника показала, что из правой лоханки выделяется чистая моча; патологические же примеси в моче, выделявшиеся из пузыря, зависели от цистита. При операции найден воспалительный желчный пузырь с камнями.