Воротная вена

Теперь еще несколько слов о воротной вене. Воротная вена, длиною около 6 см, начинается позади головки pancreatis путем слияния трех крупных венозных стволов: v. mesent. sup., v. lienalis et v. mesent. inf. Последняя часто впадает прямо в v. lienalem. Затем портальная вена идет в более или менее выражен­ной бороздке поджелудочной железы к нижнему краю duodeni, пе­рекрещивает сзади эту кишку и входит тут в толщу lig. hepato-duodenalis. Об этом надо помнить, ибо при слишком обширной мобилизации этой кишки можно поранить в этом отделе вену. Наиболее типичное отношение на середине ligam. hepato-duodena1is,. т. е. там, где чаще всего приходится вскрывать протоки таково, что вена лежит и позади протоков, и позади артерии, но она настолько шире протоков и проходящих над ней печеночных арте­рий, что правым своим краем может совершенно соприкасаться как с общим печеночным, так и с желчным протоками. Суслов видел даже 4 раза, что „правый край venae portae несколько вы­стоял сбоку ductus", т. е. край вены был ближе всего к свободному краю связки, затем шел проток и наконец артерия. Также и у шейки пузыря конечная ветвь воротной вены может прилежать к ней ближе, чем ветвь печеночной артерии. Наконец, надо помнить об указании Quenu на то, что, при поднятии вверх пальцем, введен­ным в Висловово отверстие, lig. hepato-duodenalis, особенно легко смещается воротная вена, что может повлечь при операции к серьез­ным последствиям, если вена будет принята за желчный или пе­ченочный проток. Пузырная вена (vena cystica) вливается непосред­ственно в воротную вену, и таким образом гнойно-воспалительные процессы из области разветвлений пузырной вены могут перехо­дить на воротную. Согласно Хаcсу (Hass), кровь воротной вены в норме стерильна.

Артерия желчного пузыря (Arteria cystica).

Относительно этой артерии нужно сказать, что уклонения от нормального хода ее, как артерии более мелкого калибра, встре­чаются еще чаще, чем у печеночной артерии. Но все аномалии, ее не имеют того серьезного хирургического значения, которым отли­чаются аномалии печеночной артерии, потому что, если перевязывать пузыр­ную артерию или ветви ее у самой шейки желчного пузыря, то почти не­возможно поранить лежащие по сосед­ству конечную ветвь печеночной арте­рии, воротную вену или печеночный проток.

Пузырная артерия отходит обыкно­венно от правой конечной ветви пече­ночной артерии, часто не перекрещи­вается с печеночным протоком и, по­дойдя спереди d. cystici к шейке пузыря, делится здесь вилообразно на две ветви, из которых одна идет по верхней, а другая по нижней поверхности пузыря¹ (Такой ход пузырной артерии я наблюдал почти во всех своих случаях, где при операциях удавалось хорошо изолировать шейку пузыря и пузырный приток.). Обе ветви широко анастомозируют между собой и дают иногда обратные веточки, оплетающие своими оконча­ниями не только пузырь, но и пузырный и желчный протоки ² (Таким образом шелка пузыря и начало d. cystici лежат между сосудами: сейчас же сзади них правая конечная ветвь печеночной артерии и еще глубже воротная вена, а спереди пузырная артерия.) (рис. 42).

Такое начало art. cysticae одним ство­лом из правой конечной ветви печено­чной артерии встречается чаще всего, а именно, по Суслову, Rio-Branco и Rossi и Соvа 88 раз на сто. В остальных случаях, т. е. 12 раз на сто, пузырная артерия имеет или другое начало, или возникает двумя отдель­ными стволами; но и в этом последнем случае обе пузырные артерии отходят в огромном большинстве случаев от пра­вой конечной ветви печеночной артерии. На рисунке 43 можно видеть схема­тическое расположение различных вари­антов ствола пузырной артерии и отношение его к печеночному, пузырному и желчному протокам (по Rio-Branco). Еще демонстративнее рисунки, показывающие варианты хода пузырной артерии по Шумахеру (рис. 43—44).

Рис. 42 Разветвления и анастомо­зы пузырной артерии и треуголь­ничек Calot, между стволом пу­зырной артерии, общим пече­ночным и пузырным протоками (из Rio-Branco)

Таким образом, если art. cystica начинается одним стволом, то в большинстве случаев (88—89°/о) она отходит от правой ветви пече­ночной артерии, безраз­лично от того, будет ли эта ветвь сама по себе нормальна или ано­мальна. В остальных случаях общий ствол art. cysticae может от­ходить от самой art. hepaticae propriae, art. gastro-duodenalis, art. mesenter. sup. и даже левой конечной ветви печеночной артерии (С у с л о в). В зависи­мости от места своего начала, пузырная арте­рия имеет и различную длину, и мы видим, что в тех случаях, когда артерия начинается вле­во от общего печеночного протока, первичный ствол ее длиннее, чем в тех случаях, когда она начинается вправо от протока. В 75% случаев (по Rio-Branco), ствол пузырной арте­рии начинается вправо от печеночного протока, поэтому сравнительно короче и, подходя к шейке пузыря, не перекрещивается с этим протоком. В остальной четверти случаев пузырная арте­рия начинается слева от печеночного протока и на пути к пузырю перекрещивает его обыкно­венно спереди и гораздо реже, всего в 2%— сзади. Благодаря сказанному, длина первичного ствола art. cysticae колеблется, по различным авторам, между 5 и 20 миллиметрами, а в тех случаях, когда артерия начинается слева от печеночного протока, достигает 25 и даже 40 мм. Просвет ствола пузырной артерии равняется 2 мм но, как справедливо отмечают Korte, Riedel и Kehr, при воспалительных процессах, связан­ных с увеличением желчного пузыря, калибр артерии тоже увеличивается и иногда вдвое.С другой стороны, при хронических холециститах, ведущих к cморщиванию пузыря, резко уменьшается и просвет артерии.

При дальнейшем своем ходе пузырная артерия при длинном стволе (начинающемся влево от ducti hepatici) проходит над или

Рис. 43. Полусхематическое изображение вариантов хода и длины ствола пузырной артерии (Rio-Branco)

Черный—наиболее частый вариант.

Рис. 44. Один из вари­антов отхождения art. cystica (64%).

под пузырным протоком, а при коротком стволе иногда и вправо от этого протока. Подойдя затем к шейке пузыря, артерия ложится большею частью на левую боковую поверхность шейки, у перехода ее в тело пузыря, и здесь сейчас же делится на две свои конечные ветви. Надо отметить самое важное это то, что, как бы ни на­чиналась и как бы ни шла пузырная артерия, она всегда подходит к пузырю со стороны шейки его и ложится на левую или перед­нюю ее поверхность. Не без основания можно указать еще на треугольничек, описанный Са1оt, который образуют: общий печеноч­ный проток—основание треугольника, пузырный проток с верхней частью шейки — нижняя сто­рона треугольника и пузыр­ная артерия — верхняя сто­рона треугольника (рис. 42). Этот треугольничек осо­бенно ясно образуется, если выделить желчный пузырь из печеночного ложа и по­тягивать его на себя за дно его, как это обыкновенно приходится делать при холецистэктомии. При этом на­тягивается, конечно, art. cystica и в свою очередь тянет за собой правую ветвь пече­ночной артерии, которая и может попасть отчасти в ли­гатуру вместе со стволом пузырной артерии. Поэтому эту последнюю и нужно перевязывать у самой шейки пузыря, как раз у места раз­ветвления на конечные ветви. Кроме того, не следует захватывать в одну и ту же лигатуру пузырный проток и пузырную артерию, потому что при такой лигатуре en masse возможно захватить в нее и часть общего печеночного протока, который составляет основа­ние упомянутого треугольника. Kehr говорит, что такие случайности не так редки и предостерегает от них.

Нельзя не вспомнить еще о парной пузырной артерии. Так как и в таких случаях обе артерии всегда подходят со сто­роны шейки пузыря, то нахождение их не представляет чрезмер­ных трудностей. Но надо помнить, что, если при иссечении пузыря не пришлось с полной уверенностью перевязать ствола аr. суsticae, то следует тотчас по удалении пузыря внимательно осмот­реть культи перевязанных артерии и протока, не найдется ли по соседству с ними еще неперевязанной второй артерии.

Один из известных русских хирургов рассказывал мне раз о только - что произведенной им холецистэктомии, после которой больная умерла от внутреннего кровотечения, а между тем он был уверен, что хорошо перевязал пузырную артерию. Я ничего не ответил этому хирургу, но подумал о парной пузырной артерии.

Рис. 45. Поперечное сечение желчного пузыря. I — более частое расположение конечных вет­вей art. cysticae вдоль стенок пузыря; II—более редкое расположение (Rio-Branco).

Надо еще иметь в виду, что в тех случаях, когда пузырная артерия начинается слева от ducti hepatici, она проходит обыкновенно впереди него и может быть поранена при гепатико- или гепатикохоледохотомии.

Две конечные ветви, art. cysticae, на которые она делится как - раз на границе тела и шейки пузыря, идут, одна по верхней (при­росшей к печени), а другая, по нижней (покрытой брюшиной) поверх­ности желчного пузыря (рис. 45).

В более редких случаях обе ветви идут подбрюшинно (рис. 45,II). Случается также, что первоначальный ствол art. cysticae тотчас же делится на свои две конечные ветви, из которых каждая самосто­ятельно идет к шейке пузыря. Получается та же картина, что и при парной артерии, и стало быть в полной силе остается вышеупо­мянутое правило, — при перевязке art. cysticae и ее конечных ветвей искать и перевязывать их у самой шейки пузыря.