Гнойное скопление в пузыре (эмпиема)

Если к моменту закупорки пузырного протока в желчном пузыре имеется более вирулентная инфекция или последняя, потом при­соединяется гематогенным путем к асептической водянке, то увели­чение пузыря идет гораздо быстрее, и водяночное скопление (hydrops) превращается в гнойное. Бывает и обратное, т. е. эмпиема пере­ходит в водянку. Клинически здесь приходится тоже различать более острое и более хроническое течение процесса. При более остром течении наблюдаются ясные воспалительные явления: область пузыря делается весьма чувствительной при давлении, и напряжение прямой мышцы настолько значительно, что не всегда удается ощупать даже увеличенный пузырь. Самостоятельные боли постоянны и носят сверлящий, пульсирующий характер, тогда как больные во время приступа колик неспокойны и постоянно меняют поло­жение, чтобы утишить боли; при острой эмпиеме они лежат спокойно на спине и избегают всякого движения, ибо оно причиняет большие боли. Температура, большею частью характера febris continuae, значительно повышена и сопровождается иногда ознобами. Соот­ветственно наблюдается и учащение пульса. Иногда к этой картине присоединяются общие явления сепсиса: или очень возбужденное состояние, или же апатия и сонливость. Если начинается еще перихолецистит, то появляется раздражение брюшины с клини­ческими явлениями более разлитой болезненности с тошнотой и рвотой и вздутием кишек.

Все эти явления гораздо слабее при более медленном, хрони­ческом течении эмпиемы. Температура или вовсе не поднимается или поднимается незначительно, с небольшими познабливаниями. Пузырь обыкновенно увеличен, прощупывается очень хорошо и мало болезнен. При хронической эмпиеме жидкость в пузыре иногда разделяется резко на два слоя: верхний совершенно прозрачный, водяночный, и нижний густой, чисто гнойный. Благодаря этому при операциях прокол пузыря дает иногда водяночную жидкость, а следующее тотчас за проколом вскрытие пузыря почти чистый гной. Желтухи ни при водянке, ни при гнойном скоплении в пузыре обыкновенно не бывает, но часто страдает общее состояние боль­ных. Они выглядят бледными, утомленными, часто неработоспособны, теряют аппетит и легко устают.

Следующая история болезни дает понятие о гнойном скоплении при холецистите.

(№ 40). Больная, 59 л., поступила 13 декабря 1907 года с жалобами на тупые тянущие боли в правом подреберье и опухоль в этой области. Первые боли по­явились 17 лет тому назад без желтухи, рвоты и резкого повышения температуры, приступы сначала повторялись через пять лет. Три года тому назад в марте поя­вились вдруг резкие боли в правом подреберье с повышением температуры и рвотой; желтухи не было; с этого времени больная заметила подвижную опухоль в правом подреберье. Вскоре все острые болезненные явления стихли, но опухоль осталась и стала увеличиваться, боль также осталась, приняла тупой характер. В феврале и августе 1907 г. опять были приступы резких болей: после этих при­ступов тупые боли усилились и опухоль стала подпирать в подреберье". За по­следние годы страдает запорами. При осмотре найдено: край печени мягкий и спускается пальца на два ниже реберной дуги. Ясно прощупывается вырезка печени и тотчас под ней грушевидная опухоль, величиной с кулак, гладкая, подвижная, мягкоупругой консистенции и слегка болезненная при давлении. 23/ XII вскрытие полости живота разрезом, по Lawson—.Tait'y: желчный пузырь найден растянутым, напряженным, слегка спаянным с окружающими органами. Вследствие увеличения пузыря подойти к пузырному протоку было затруднительно, а потому через прокол пузыря выпущено сначала около 1/2 стакана гнойной жидкости. Затем после перевязки d. cystici желчный пузырь иссечен. В пузыре находилось четыре камня: один с небольшой грецкий орех, два с вишню и один величиной с бобовое зерно. Стенки пузыря утолщены и слизистая его гиперемирована. Послеоперационное течение без осложнений.

Эпикриз, Из приведенной истории болезни видно, что боль­ная имела хронический холецистит, перешедший в скрытый пе­риод и редко напоминавший о себе, с большими (пятилетними) промежутками. Камни однако увеличивались и росли за это время. Наконец три года тому назад наступила закупорка пузырного про­тока и появился приступ колики с увеличением желчного пузыря. Затем обострение холецистита прошло, за 4 месяца до операции случился новый приступ, сопровождавшийся еще большим увели­чением пузыря. Так как инфекция была маловирулентна, ограни­чивалась только желчным пузырем, а стенки последнего, вслед­ствие их перерождения, потеряли свою всасывательную способ­ность, то все обострения быстро заканчивались и протекали с не­большой температурой. По этой же причине гнойное скопление в пузыре не давало вовсе повышения температуры в промежутках между приступами, а вызывало только тупые, тянущие боли в ре­зультате повышенного давления в пузыре и отчасти вследствие спаек. Таким образом этот случай является типичным примером эмпиемы после закупорки d. cystici при хроническом холецистите.

Более бурное течение эмпиемы видим в следующем случае (Ист. бол. № 589): Л. Б., 42 лет, доставлена в клинику 13/Х 1931 г. 5 лет тому назад первый приступ печеночных колик, длившийся 15 мин.; потом полгода здорова. В дальнейшем при­ступы стали сильнее, повторялись каждые 2—3 месяца, потом чаще. Особенно плохо было в последние два месяца: боли и почти все время повышенная температура, но желтухи не было. При поступлении—t° 39°. Область печени очень болезненна и прощупать ничего нельзя. После затихания перитониальных явлений и падения температуры до нормы в начале ноября оставалась резкая болезненность в области пузыря, который прощупывается. Френикус-симптом отсутствует. 9 ноября 1931 г. операция: косой разрез, пузырь увеличен и с очень плотными стенками; отечные спайки с желудком и duodenum. Проколом через дно пузыря выкачено 70 кб. см гноя, после чего он удален от шейки. Культя cystici и ложе пузыря перитонизиро-ваны. В пузыре были гной и 159 камней, из них один закупоривал шейку. Брюш­ная полость не зашита наглухо из-за неизвестности о состоянии холедоха. Больная выздоровела.