Противопоказания

Сказав о показаниях к операции, придется упомянуть вкратце и о противопоказаниях.

Противопоказания эти заключаются, главным образом, в общем состоянии больного и состоянии отдельных внутренних его органов. На первом месте стоят, конечно, сердце и сосуды. Поэтому у боль­ных, страдающих кроме холелитиаза, миокардитом, артериосклерозом, эмфиземой, хроническим бронхитом, нефритом, тяжелым диабетом и у больных очень тучных надо очень серьезно взвесить все шансы pro et contra прежде чем решиться на операцию. Возраст не играет очень большой роли, что же касается пола, то женщин легче опе­рировать, и они несомненно гораздо лучше переносят операцию. При жизненных показаниях к операции, как напр, при септическом холангите, перфорациях желчного пузыря, гнойниках печени или по соседству с нею и т. п. нет никаких противопоказаний, если только состояние больного не окончательно безнадежно.

По отношению к сердцу и диабету надо еще помнить, что как расстройства сердечной деятельности, так и сахар в моче могут появиться в результате самой желчнокаменной болезни и служат в таких случаях даже показанием к операции.

Еще С. П. Боткин указывал на расстройства сердечной дея­тельности при приступах печеночной колики и думал, что на этой почве может развиться даже грудная жаба. Thies¹ (loc cit 1914.) тоже наблю­дал сердцебиения при холелитиазе в 73,3°/о случаев, a Riesmann (Berlin. Klin. Wochenschr. 1912 g. 78.) в 11% на 56 случаев) выслушивал сердечные шумы, которые появлялись только во время приступов колик. Поэтому подобные расстройства сердечной деятельности могут служить скорее до известной степени показанием к операции, так как имеется уже достаточно наблюдений, когда описанные сердечные явления про­ходили после операции или отхождения камней после приступа. Скорее всего операция противопоказана при жирном, расширен­ном, с глухими тонами сердце (cor lassum). При резко выраженном артериосклерозе, лучше, если возможно, тоже избегать операции. Что же касается сахара, то присутствие его в моче у холелитиа-тиков может зависеть от попутного заболевания поджелудочной железы. Поэтому, если имеются указания на такое заболевание, можно ожидать даже улучшения после операции на желчных путях. Описаны случаи, когда после удаления желчных камней из мочи исчезал сахар, доходивший до 7%. Конечно, в таких случаях нужно предварительно проводить инсулинотерапию.

Глава восьмая подготовка больных и общие хирургические приемы при операциях на желчных путях

„Успех операций при заболеваниях желчных путей зависит, в общем, от искусства оператора, строгого проведения антисептики и, особенно, от тщательного применения дренажа. Уменье опери­ровать приобретается только путем упражнения, но для того, чтобы научиться основательно, оперировать на желчных путях, нужно, прежде всего, смотреть, как оперирует опытный хирург, а еще лучше сначала ассистировать ему при этих операциях". Так гово­рит в своей книге „Желчные камни и заболевания желчных путей" Bland-Sutton, и я могу только всецело присоединяться к его словам.

Я припоминаю девяностые годы прошлого столетия, когда сов­местно с проф. Бобровым, у которого я был тогда ассистентом, стали оперировать при желчно-каменной болезни. Тогда не знали еще многих деталей анатомии желчных путей и не было, несом­ненно, достаточного опыта ни в установлении показаний для раз­личных оперативных приемов, ни в послеоперационном ведении таких больных.

Приходилось только на основании общехирургических принци­пов вырабатывать технические приемы оперирования и дренажа полости раны, пузыря и протоков, а поэтому и бывать иногда в неприятной неизвестности за судьбу оперированного больного.

Вместо удаления пузыря, прежде делали почти всегда только вскрытие его, да часто еще в два момента; разрез желчного про­тока наглухо зашивали шелком и, опасаясь холедохотомии, делали холедохолитотритию, чтобы избежать вскрытия и дренажа желч­ного протока. Все эти в настоящее время уже нерациональные мероприятия может повторять в более трудных случаях начинаю­щий оперировать на желчных путях хирург, если не поучится предварительно, присутствуя на операциях более опытных хирур­гов, и не познакомится хорошо с клиникой, патологической анато­мией и оперативной техникой при желчнокаменной болезни.

По прошествии многих лет, я стал, конечно, гораздо опытнее в оперативном лечении желчнокаменной болезни, но и теперь еще попадаются, да будут попадаться и впредь случаи, которые ставят в порядочное затруднение.