Отдаленные результаты

Главное возражение, которое приводят все противники опе­ративного лечения холелитиаза состоит в том, что операции не устраняют возможности возвратов. Но говоря о возвратах, мы должны различать два вопроса: возвраты болей и колик и воз­враты камней, хотя возвраты камней тоже сопровождаются обычно коликами.

Возвраты камней

Что касается последних, то я упоминал о них в III главе, где говорю о причинах рецидивов желчных камней; здесь же напомню только, что наступающие после операции рецидивы камней боль­шей частью „ложные", т. е. являются камнями случайно просмот­ренными при операции. Но несомненно бывают и „истинные" ре­цидивы, т. е. новообразование камней как в пузыре, так и в про­токах.

Kehr приводит свои данные о ложных рецидивах, где воз­враты колики возникли на почве оставленных при операции камней. В 1900 г. опросом 400 больных было выяснено, что камни остались в 4% случаев. В 1904 г. на 480 случаев приходилось 2,5% рецидивов камней, а в 1907 г. на 226 больных 1,5%. Таким обра­зом число ложных рецидивов у Kehr'a постепенно уменьшалось, что он и ставит в связь с улучшением техники своих операций и главным образом с увеличением числа эктомий и дренажем пе­ченочного протока. „Я убежден, пишет Kehr в 1913 г., что начи­ная с 1907 г. я не оставлю более 2% камней". Если сравнить числа рецидивов камней при различных операциях, то идеальная опера­ция и холецистостомия дают гораздо больший процент рецидивов, чем эктомии. Так при идеальной операции Kocher (31 операция) считает 19 3% и Kummel (38 операций) 18,7% возвратов. Мною было сделано только пять идеальных операций, после которых больные быстро поправились, но в трех из них наблюдался реци­див: у одного больного через пять месяцев опять появились же­лудочные явления; у второй больной через два года после опера­ции появился приступ колики, длившийся несколько дней и на­конец, у третьей больной приблизительно год спустя, через кишечник выделилось два камня Последнюю идеальную операцию я сделал в 1902 г. Холецистостомии дали Кummеl`ю на 83 опе­рации 12,9% рецидивов, Friedemann на 102 операции считает 11 возвратов камней, Jenkel на 58 операций—17% и Deaver (1917 г.) нашел на 41 случай холецистостомии при вторичной опе­рации 14 раз камни в пузыре или пузырном протоке. У меня на 24 холецистостомии (до 1917 г.) рецидив камней наблюдался 4 раза, т. е. в 16,6%. Graff оперировал вторично 7 раз при 21 холецисто­стомии по поводу камней ущемленных (не обнаруженных) в d. cysticus. И по более поздним статистикам (до 1929 г.) холецисто­стомии продолжают давать наибольшее число возвратов кам­ней, хотя это большею частью камни не найденные и не удаленные во время операции. Кроме рецидивов камней, холецистостомии могут давать рецидивы болей и при отсутствии камней, благодаря сра­щениям желчного пузыря с брюшной стенкой или другими орга­нами. Пришитый к брюшной стенке пузырь неспособен достаточно хорошо сокращаться и опорожняться и подвержен поэтому всем последствиям застоя в нем желчи. Наконец, при фиксации стенки пузыря возможны перекручивания или перегибы его шейки или пузырного протока, которые сами по себе могут повести также к болям и даже типичным приступам колик. Повидимому, таким пе­регибом шейки или протока надо объяснять один из моих случаев, в котором после холецистостомии у 59-летней больной стали по­являться опять колики всякий раз, как только делали попытку закрыть свищ пузыря. Колики были настолько характерны, что я думал, что во время операции просмотрел камень в пузырном протоке. Но вторичная операция, состоявшая в иссечении пузыря показала, что камней нигде не было. С тех пор и по сие время, т. е. в течение 9 лет, больная совершенно здорова, а через год после второй операции эта больная писала, что она „страдавшая столько лет — живет, процветает и работает, как молодая". Таким образом рецидивы камней и болей без камней легко объяснимы после идеальных операций и холецистостомии. При этих опера­циях очень часто создаются плохие условия для оттока желчи из пузыря и, кроме того, в полости его могут быть просмотрены камни, а в стенках — в ходах Lusсhkа—остаться вполне жизне­способные и вирулентные микробы. Благодаря „этому остаются на­лицо оба фактора — застой и инфекция, которым приписывается теперь главная роль в происхождении камней и возникновении холецистита. Вообще исследования за последние годы показали, что нормальная функция пузыря после холецистостомии восста­навливается очень редко (Eliasоn-Ferguson—1927).

Возвраты болей после холецистостомии могут зависеть, стало быть, от камней, оставленных при операции в желчном пузыре или протоках, от перегибов и стриктур пузырного протока, от сращений желчного пузыря с брюшной стенкой или с желудком и кишками и, наконец, от продолжающегося воспаления его стенок. В виду этого несомненно, что обе только-что упомянутые опе­рации не могут быть признаны радикальными для лечения желчнокаменной болезни, и мы видим, что хирурги, располагающие большим оперативным опытом, не делают более ни идеальной операции (cystendysis), ни совершенно непригодной по теперешним понятиям двухмоментной холецистостомии, а для одномоментной имеют довольно ограниченный круг показаний.

Наиболее радикальной и дающей наименьшее число всяких рецидивов операцией являются эктомия и эктомия с дренажем печеночного протока. Поэтому в статистиках последнего времени значительно преобладает число эктомий. Для примера я возьму двух из самых крупных хирургов, оперировавших на желчных пу­тях — Mayо и Kehr'a. По статистике 1906 г. Mayо¹ (Annals of Surgery. Aug l906.) имел всего 319 эктомий на 845 холецистостомии, а в 1916 г. за 11 месяцев у него было сделано 776 эктомий и только 43 холецистостомии.² (Surgery, Gynecol. Obstetr. 24. 1917. 281.) Kehr в первой тысяче своих операций 328 раз произвел цистостомию и 416 раз эктомию, а во второй тысяче случаев—эктомию 694 раза и только 48 раз цистостомию. Наконец, за самые послед­ние три года своей деятельности Kehr сделал на 500 операций на желчных путях только одну холецистостомию. ³ (Die Praxis etc. Bd. II. pag. 127.)

У меня к на­чалу 1917 года тоже были почти исключительно холецистэктомии, благодаря чему резко изменилось отношение между цистостомиями и эктомиями: 24 холецистостомии на 115 холецистэктомии, из них 55 с дренажем желчного resp. печеночного протока ⁴ (При холецистостомиях 9 раз был вскрыт также и желчный проток.). На эти 115 случаев я насчитываю пока 5 случаев возвратов камней. Во всех этих случаях рецидив надо признать за ложный, так как желчно-печеночный проток при операции не вскрывался, а ощупывался только снаружи. В одном из них желчный проток был дрениро­ван, но через культю расширенного пузырного протока; возврат колик появился через 2 года после операции. В январе 1917 г. я вторично оперировал больную, причем вынул из желчного протока 2 фасеточных камня; больная поправилась. В остальных случаях камни вышли сами, и колики прекратились.

При операции даже по вскрытии желчного протока не всегда удается вынуть из него все камни, особенно если они помещаются выше confluens. Как я упоминал уже не раз, ни зонд, ни головча­тый металлический буж, ни ложечка или корнцанг не определяют иногда камня, несмотря на самое тщательное исследование. Только пальцем, введенным в проток, удается с уверенностью исключить присутствие в нем камня. Но для этого проток должен быть зна­чительно расширен, что встречается далеко не так часто. Нако­нец, если даже и удается ввести палец в печеночный проток по направлении к печени, то, если камни ускользнули кверху в рас-ширенные начальные ветви d. hepatici, ощупать их пальцем не удается. Три раза ускользали таким образом от меня в ветви пе­ченочного протока камни при операциях и два раза я должен был окончить операцию, заведомо оставив камни в протоках. Один раз камень, захваченный через разрез желчного протока корнцангом, раскололся пополам, и половина его ушла в ветви d. hepatici, откуда я никоим образом не мог достать его обратно. В другом случае ушел туда же один из двух камней, которые я ясно ощупал сначала в желчном протоке. Всего в послеопера­ционном течении я наблюдал отхождение камней через свищ желч­ного протока три раза, причем камни выходили или при удалении дренажа и тампонов, или при вымывании после достаточного рас­ширения свища. Но иногда камни, оставшиеся после операции в желчном протоке, отходят и per vias naturales после ряда более или менее тяжелых приступов колик, после чего больные совер­шенно поправляются.

Подобные случаи, встречающиеся в практике, с несомненностью указывают на то, что при исчислении- рецидивов камней надо счи­таться скорее с ложными, чем с истинными. Я совершенно убе­жден, что бывают и истинные рецидивы, но они гораздо реже и с практической точки зрения безразлично, какие камни вызывают возврат болезни, оставшиеся ли после операции или вновь обра­зовавшиеся. Ясно пока одно, что избежать совершенно возврата колик, на почве камней оставшихся после операции, нельзя. Кеhr, благодаря своему большому опыту, дает даже приблизительные цифры (2—5%) в пределах, в которых колеблется возможность оставить камни при операции, говоря, aber in 2 bis 5% der Falle gelingt es nicht Steine, die sich in den Gallengangen verstecken zu entfernen. При дренаже протоков незамеченные или ускользнувшие во время операции камни могут иногда выйти потом через отверстие в про­токе. В случаях же внутрипеченочных камней, когда процесс обра­зования камней идет во внутрипеченочных ходах и камни во вне-печеночных ходах и пузыре являются, так сказать, вторичными, рецидивы после операций почти обеспечены, как бы и сколько бы времени не дренировать общий печеночный проток.

Дренаж протока после эктомий, как я говорил уже выше, не потерял своей ценности, но не надо думать, как это делает Кэр, что после эктомий с дренажем d. hepatici и с последующими про­мываниями его, не может быть рецидивов камней. . Поэтому, если хирург не вполне уверен, что во время операции удалил все камни и тем более, если знает, что в протоках остались осколки их, он должен закончить операцию лучше всего холедохо-, дуодено- или гастростомией.

Отличить истинный рецидив от ложного можно, по Ашофу и Романцеву, путем сравнительного исследования структуры камней, удаленных при первой и повторной операциях. При истин­ных рецидивах камней физиографическая картина их должна быть другая, как камней другой генерации, отличной от первой.

Кэр указывает, что, если, полагаясь на анамнез, в котором нет ни желтухи, ни лихорадки, ни озноба, делать только эктомию, то камни в протоках останутся в 15—20°/о случаев. За последние годы Кэр (1913) просматривал в протоках только около 7% камней, потому что, как говорил он, научился лучше осматривать и зондировать протоки. Бpeнтaнo(Brentano) на 275 операций на желчных путях нашел в 9 случаях оставленные в протоках камни (3,2%). Джад и Маршаль (Judd и Marschal1—1931), клиника Мэйо, пишут, что очень трудно быть уверенным, что из холедоха вынуты все камни, даже при самом тщательном иссле­довании его. Они сообщают о 1608 операциях по поводу камней холедоха, и из 75 больных, вернувшихся в клинику по поводу возврата болей, у 55 из холедоха были вновь удалены камни. Габеpep оперировал 17 раз по поводу оставшихся в холедохе камней. На моем материале камни после эктомий были 7 раз най­дены при повторных операциях. Аншютц говорит, что и луч­шие хирурги просматривают камни в холедохе.

Дивер (Deaver) пишет, что никто не может быть уверен­ным в том, что он удалил все камни из желчных путей, Мартин (Martin) указывает на то, что камни в холедохе просматривали даже в тех случаях, когда за присутствие там камней говорили несомненные клинические симптомы.

Вообще мне кажется, что значение рецидивов желчных камней переоценивается, ибо число рецидивов камней после эктомий, осо­бенно со вскрытием и дренажем общего печеночного протока, все же не велико, и подобные случайности, конечно, не могут удер­живать от операций при холелитиазе. Мы, хирурги, должны и мо­жем, когда к тому имеются показания, удалять камни и делать такие операции, которые по возможности предупреждали бы воз­враты, но мы не можем быть ответственны за последние, так как до сих пор еще никому неизвестны все условия, для происхожде­ния камней, где бы таковые ни появлялись.