Рак пузыря

Первичный рак пузыря встречается чаще рака протоков и имеет некоторое отношение к желчнокаменной болезни. По Courvoi-sier, Futterer'y, Treutlein'y и Siegert'y, в пораженных первичным раком желчных пузырях находят камни в 87,5—95,4% всех случаев. Такое частое присутствие желчных камней в пораженном раком пузыре невольно указывает на зависимость друг от друга этих заболеваний, и за последние время очень многие патолого-анатомы и хирурги придерживаются мнения, что первич­ный рак пузыря возникает иногда на почве желчнокаменной болезни. Желчные камни вызывают путем раздражения и хронического воспаления слизистой, фиброэпителиальную гиперплязию, которая остается обыкновенно доброкачественной, но может перейти и в рак. В пользу такого взгляда говорят, во-первых, случаи, где при операции находят камни несомненно давнего происхождения и маленькую раковую опухоль в самой начальной стадии ее раз­вития; во-вторых, такие случаи, где при первой операции были удалены только камни, а несколько месяцев спустя при второй — находили уже рак пузыря. Рак желчного пузыря встречается чаще всего в виде скирра или аденокарциномы. Остальные формы, как коллоидные или ворсинчатые раки, гораздо реже.

Петров и Кроткина (1933) получали экспериментально у морских свинок несомненный рак желчного пузыря и печени путем введения в желчный пузырь и оставления в нем гладких, стериль­ных стеклянных трубочек. Раковый процесс не развивался, однако, ранее года. Эти опыты подтверждают, что на почве длительного раздражения слизистой желчного пузыря даже стерильным, глад­ким телом может образоваться рак.

Рак образуется обыкновенно на месте рубцов после бывших воспалений или язв, а также на месте пролежней, вызываемых камнями. ¹ (При воспалительных изменениях стенки пузыря) Поэтому в тех начальных стадиях болезни, когда можно еще определить исходную точку заболевания, в огромном боль­шинстве случаев находят первичное поражение дна или шейки пузыря, т. е. как-раз тех участков его, в которых большею частью помещаются камни. Необязательно, конечно, чтобы рак возникал всегда только на одном участке пузыря; иногда он появляется и сразу несколькими узлами в стенках пузыря. Из стенок, повиди-мому, чаще всего поражается прилегающая к печени, благодаря чему рак пузыря иногда очень быстро прорастает последнюю. Начальные стадии рака пузыря, с которыми приходится встре­чаться при операциях по поводу желчных камней, представляются часто в виде совершенно незначительных уплотнений в дне, ² (Чаще всего.) шейке или стенках его и потому могут остаться нераспознанными. В числе многих таких случаев, описанных уже в литературе, укажу и на свой аналогичный случай. При операции по поводу хрониче­ской закупорки d. choledochi у 38-летней женщины, я нашел плот­ный и увеличенный пузырь и в толще дна его маленькую полость, наполненную гноем и покрытую холестериновыми отложениями; в желчном протоке найден был камень. Последний был извлечен через холедохотомию и пузырь, макроскопически ничего подозри­тельного не представлявший, иссечен. Микроскопическое исследование его показало начальную стадию рака. Рак пузыря чаще встречается у женщин. Так, по Futterer'y, на 256 случаев рака желчного пузыря рак был найден у 52 мужчин и у 204 женщин.

По отношению к ракам дна желчного пузыря Aschoff дер­жится другого взгляда. Он думает, что раки эти, скорее всего образуются на почве врожденных аденоматозных образований, иногда там встречающихся. Эти образования, ощупываемые иногда в виде частичного уплотнения дна пузыря, он наблюдал на своем материале в 3% случаев. Если Aschoff прав в своем предполо­жении, то тем более необходимо, при операциях на желчном пузыре, очень внимательно относиться ко всяким ограниченным уплотнениям стенок его и лучше всего иссекать в таких случаях пузырь, чтобы не иметь, потом неприятного сюрприза увидать пациента вновь через несколько месяцев, правда, уже без камней, но с неоперируемым раком пузыря.

Рис. 76. Камень (с) и лимфатическая железа (g) у шейки удаленного пузыря.

Рис. 77. Крупный камень, ущем­ленный в пузырном протоке. Слева на стенке пузыря добавочная пе­чень (Bland-Sutton).

Уплотнения эти не следуют смешивать с увеличенными лимфа­тическими железами у шейки пузыря (рис. 76) или добавочной печенью, в виде маленькой опухоли, встречающейся на стенке пузыря (рис. 77); эти образования отличаются от рака тем, что сидят снаружи на стенке пузыря, а не в ней самой—не инфильтрируют ее.

В общем раки пузыря довольно скоро переходят на печень и поражают регионарные лимфатические, железы, но поздно дают отдаленные метастазы. Так как часть желез lig. hepato-duodenalis относится к регионарным железам желчного пузыря, то ясно, что в большинстве случаев даже радикальное иссечете его не гаран­тирует оперируемых от скорого возврата болезни. Случаи рака, где имеются также прорастания привратника, duodeni, поперечно-оболочной кишки, lig. hepato-duodenalis или поджелудочной железы, не подлежат, по моему мнению, радикальной операции.

В клинике Эйзельсберга было, с 1919 по 1926 гг. опериро­вано по поводу рака желчного пузыря 43 случая (Вальцель — 1928). В 31 случае ограничились только пробной лапаротомией. Среди этих 43 больных 34 были женщины и 9 мужчин. Девять раз в желчном пузыре можно было ощупать камни. В 4 случаях была сделана радикальная операция, т. е. удален пузырь с частичной резекцией печени. Эти больные хорошо перенесли операцию, но только одна из них была в живых через 4 года после операции.

После пробной лапаротомии умерло 7 человек (26%): от холемических кровотечений, метастазов в легкие, пнемонмии и гнойного холангита.

Но как ни безнадежна сама по себе эктомия ракового пузыря с резекцией печени, все же нельзя отказываться от нее совершенно в тех случаях, которые еще в пределах оперативной возможности, ибо в литературе попадаются сообщения (Hochenegg, Woermer, Kummel) о больных, которые были в живых через 2, 3, 5¹/₂ лет после подобных операций.