Отличие от язвы желудка 2

(Rhode. Патолог. и клиника ж.-к. болезни на основ. 393 случ. Archiv. f. Klin. Chir. 112. S. 707. Ref. Sutr. f. Sir. 1920. S. 1327.)

Что касается язв желудка, то в общем про них можно сказать, что чем дальше язва от привратника, тем труднее смешать ее с желчнокаменной болезнью или язвой duodeni.

Для язвы желудка более характерны боли, начинающаяся вскоре после принятия пищи и сосредоточивающийся почти исключительно под ложечкой и в левом подреберье. При этом наиболее болезнен­ные точки при ощупывании находятся в тех же местах. Часто на­ходимое в рвотных массах или в содержимом желудка, получен­ном выкачиванием, присутствие крови тоже говорит за язву же­лудка. Наконец, все болезненные явления при язве желудка упор­нее и продолжительнее, за исключением очень редких случаев, чем при хроническом холецистите. Боли при язве желудка не носят характера приступов колик.

Гораздо труднее в диференциально-диагностическом отношении привратниковые или околопривратниковые язвы. ³ (Здесь идет речь о язвах, не вызывающих еще органического стеноза, при котором диагноз является, конечно, весьма легким.) Особенно последние дают клиническую картину, очень тождественную с язвой duodeni. Поэтому в таких случаях приходится нередко диферен-цировать между желчнокаменной болезнью, язвой duodeni и язвой привратника. Кроме того, как известно, язва duodeni может пере­ходить на привратник и, наоборот, с привратника распространиться на duodenum. Получается сложный комплекс симптомов, в котором разобраться бывает чрезвычайно трудно, а подчас даже и невоз­можно.

Если взять английскую и американскую литературу в лице наиболее крупных ее представителей (Moynihan, Mayo) пo хирургии желудка, то удивляешься тому большому количеству язв

duodeni, которые встречаются и оперируются в Англии и Америке. Объяснять эту разницу с теми сравнительно небольшими цифрами язв duodeni, которые имелись до импер. войны среди материала европейских хирургов, ошибками в диагнозе невозможно, так как Moynihan и Mayо особенно много поработали по усовершен­ствованию диагноза язвы duodeni. Скорее всего главную роль тут играет взгляд Mayо, очевидно разделяемый и его соотечествен­никами. Мауо полагает, что диференциальный диагноз между язвой duodeni и и язвой желудка не имеет существенного значения, так как ту часть duodeni, которая лежит выше впадения желчного протока, нужно относить к желудку, а не к тонким кишкам. Конечно, если стать на такую точку зрения, то диагноз язв duodeni чрезвычайно упрощается и количество операций по этому поводу значительно увеличится. Здесь же, по мнению Schrijver'a, находится и ключ к за­гадке, почему одни авторы считают диагноз язвы duodeni очень простым, а другие — крайне трудным.

Что касается меня лично, то я при­надлежу к тем, которые считают диаг­ноз язвы duodeni трудным, и в виду этого особенно охотно повторю по адресу тех, которые легко и часто распознают такую язву, следующие слова Graham'a¹ (Prominent sympt. in the diagn. of gastric and duodenal ulcers. The Journ. of the Amer. med. Assoc. 22. VIII. 1908.): „Точное распозна­вание между язвой duodeni и язвой привратника весьма затруднительно, и если врач будет всегда сопровождать своих больных от своей приемной до операционного стола, то он должен будет при­знаться, что определить точно местонахождение пептической язвы не только трудно, но часто и невозможно". В мои задачи не входит в данном случае говорить о диференциальном диагнозе язвы желудка и duodeni, но все же я должен отметить, что чем язва ближе к привратнику, тем более клиническая картина бо­лезни походит на язву duodeni: встречаются та же периодичность появления болей, то же уменшение болей при наполнении же­лудка сейчас же после еды и длительное, годами длящееся те­чение болезни. Таким образом отличить желчнокаменную бо­лезнь от привратниковой или околопривратниковой язвы часто так же трудно, как и от язвы duodeni. Даже понижение мотор­ной функции желудка при язве его, так называемый „Sechsstun-denrest", не дает опоры для диагноза, так как и при хроническом

Рис. 106. Язва duodeni, спаявшаяся с рубцами и с желчным пузырем.

холецистите наблюдается пилороспазм или встречаются иногда спайки между пузырем и привратником или duodenum, которые задерживают нормальное опорожнение желудка. Наконец, обе бо­лезни могут встречаться одновременно, или же язвы duodeni aut pylori — вызвать сращения с желчным пузырем и вторичное забо­левание последнего. Так, напр., из прилагаемого рис. 106, взятого у Moynihan'a, можно видеть, какие рубцы и спайки с желчным пузырем дает иногда язва duodeni. В своей практике я видел не раз случаи, где до вскрытия полости живота не удавалось поста­вить точного диагноза и приходилось начинать операцию при двойственном, так сказать, диагнозе: cholecystitis, ulcus pylori aut ulcus duodeni?

Поэтому в виду действительной трудности диагноза между пилорическими и duodenal'ными язвами, я склонен в тех случаях, где надо диференцироватъ между пептической язвой и, желчно­каменной болезнью, держаться взгляда Мауо и диагносцировать только язву, не определяя обязательно ее локализации — pylorus aut duodenum? Этим нельзя повредить больному; ибо, если удается исключить язву, ясно определяется желчнокаменная болезнь и, в за­висимости от специальных показаний, предлагается операция или внутреннее лечение, если же язву исключить нельзя, то все равно, если это позволяют силы больного, приходится делать чрево­сечение.

Памятуя, что свои собственные и чужие ошибки являются, при правильном критическом отношении к ним, наиболее поучитель­ными, я приведу здесь историю болезни одной больной, где я не­правильно, при калькулезном холецистите, распознал язву и суже­ние привратника.

(№ 28). Больная, 30 лет, поступила в клинику 1 марта 1903 г. с жалобами на боли под ложечкой и рвоту. Страдает уже два года; в первый раз боль появи­лась в правом боку, а потом и рвота. Рвоты, с тех пор стали появляться каждые 2—3 дня, а за последний месяц ежедневно и обычно сейчас же после приема пищи, нередко рвало и второй раз, несколько часов спустя, желчью и массами в виде кофейной гущи — всякий раз с сильной болью. ¹ (Рвота при язвах желудка или duodeni болью обычно не сопровождается.)

При ощупывании подложечная область болезненна и вправо от средней ли­нии отмечается плотная припухлость. Содержимое желудка резко кислой реак­ции; много свободной соляной кислоты. Конец реакции с салолом через 20 ча­сов. Назначены промывания желудка и внутрь висмут, принесшие больной огром­ное облегчение. 27/III гастроэнтеростомия при диагнозе: ulcus ventnculi, perigas-tritis, stenosis pylori. Действительно, по разделении спаек между париэтальной брюшиной и передней стенкой желудка, найдена касса плотных спаек и рубцов между пилорической частью желудка, печенью, сальником и ободочной кишкой. Вся масса спаявшихся органов представляла опухоль, величиной с крымское яблоко; желчного пузыря видно не было.

На пятый день после операции исчезли все болезненные явления, а на 14-к день больная выписалась из клиники.

Однако, через некоторое время боли стали появляться опять и требовали время от времени промываний желудка, после которых наступало полное облег­чение. За октябрь и ноябрь схватко образные боли после еды стали учащаться, и 3 декабря 1903 г. больная вновь поступила в клинику.

При исследовании в правом подреберье найден тот же плотный инфильтрат и . опущение нижней границы желудка до пупка. Стул окрашен нормально, желтухи нет и не было. В содержимой желудка при промываниях почти всегда примесь желчи и в желудочном соке много соляной кислоты. В клинике у больной появи­лись боли в правом боку, приступами отдающие в спину. Предположено сужение соустия.

31 декабря лапаротомия: найдены сращения между передней брюшной стен­кой и петлями кишек. Соустие едва пропускало палец и было увеличено. За­тем сделана была попытка подойти к привратнику, но здесь была глыба инфильтрата и рубцов, в образование которой входили кроме желудка — печень, саль­ник и петли тонких кишек; подойти снизу со стороны flex coli hepat. также не удалось. Но полагая, что дело идет о перипилорите на почве язвы желудка или duodeni, мы не стремились во что бы то ни стало отыскать желчный пузырь. Брюшная рана защита наглухо. На вторые сутки смерть сильно истощенной больной при явлениях септического перитонита.

Аутопсия: септический фибринозно-гнойный перитонит. Печень умеренной величины, дрябла. Желчный пузырь в инфильтрате несколько растянут, перегнут кпереди и наполнен камнями. Дно пузыря сплошь сращено с выходом из же­лудка и duodeni; при этом на месте сращения в полость этих органов откры­вается ряд мелких отверстий, образовавшихся от прободения стенок пузыря камнями. Просвет duodeni и привратника соответственно месту инфильтрата сужен. Пузырный проток с ²/₃ желчного расширен, а в выходной части d. chole-dochi камень величиной с лесной орех. Свободная стенка желчного пузыря местами также продырявлена. Желудок растянут и наполнен кровянистой жид­костью; на слизистой точечные кровоизлияния. Соустие между желудком и на­чалом тощей кишки. Перитонит начался от разрывов в стенке пузыря, весьма возможно, происшедших во время операции.

Этот интересный случай представлял, несомненно, значитель­ные диагностические трудности и, к сожалению, картина течения болезни выяснилась вполне только после аутопсии. Первоначаль­ное течение болезни давало очень определенную картину язвы желудка с наступившим уже сужением pylori, с характерными рвотами с примесью иногда крови и болями в подложечной обла­сти. Правда, судя по анамнезу, первый приступ начался болями в правом боку, но в клинике таких приступов вначале не наблюда­лось, и лечение, предпринятое против стеноза, настолько подтверждало диагноз язвы, что вопрос о желчнокаменной болезни даже и не поднимался при первой операции. Отсутствие при опе­рации желчного пузыря, запаянного очевидно в инфильтрате, должно было остановить на себе внимание и заставить искать его, но убеждение, на основании клинических симптомов, в происхож­дении инфильтрата за счет язвы желудка было настолько велико, что сделано этого не было. Такое убеждение особенно поддер­живалось существованием действительно стеноза pylori, и присут­ствием крови в рвотных массах. Между тем, как показала аутоп­сия, примесь крови и желчи к рвотным массам зависела от це­лого ряда мелких перфораций желчного пузыря в duodenum, ко­торые по временам давали в начале кровотечения, а потом по­стоянную и обильную примесь желчи к содержимому желудка. Успех, полученный от гастроэнтеростомии, только подтверждал правильность диагноза и заставил остаться при последнем и во второй раз по поступлении больной в клинику. Однако боли при­ступами в правом боку с отдачей в спину не находили себе объяснения только в стенозе и язве желудка. Тут уже легко можно было бы подойти и к диагнозу холецистита с перихолециститом и вторичным сужением pylori, но такой диагноз не объяснял бы по­стоянного присутствия желчи в желудке; приходилось менять диаг­ноз только на счет места расположения язвы и стриктуры и пред­положить их в duodenum ниже места впадения d. choledochi. При второй лапаротомии была уже сделана попытка найти желчный пузырь, но из-за трудности и продолжительности ее у очень исто­щенной больной операция осталась незаконченной. Таким обра­зом, если проанализировать анамнез, начало болезни и клинические явления после первой операции, а, главное, если бы не поддаться особенно бросавшимся в глаза явлениям стеноза выхода из же­лудка, можно бы было и в таком запутанном случае если и не распознать желчнокаменную болезнь, то все-таки заподозрить пер­вичный болезненный процесс в желчном пузыре.

При двойственном диагнозе холецистита или язвы желудка duodeni следует оперировать через медиальный разрез с добавкой к нему в случае надобности поперечного через правую мышцу живота.