Уход после вскрытия d. Hepatici или d. Choledochi

При вскрытии печеночного или желчного протока обыкновенно удаляется и желчный пузырь, а вводимый в эти протоки дренаж выводится наружу между тампонами, закладываемыми в глубину раны. Я пользуюсь для дренажа - протоков исключительно Т-образ­ной дренажной трубкой и не могу представить себе чего-либо луч­шего для этой цели. Если правильно укрепить этот дренаж в про­токе, то ни капли желчи не просачивается мимо дренажа в повязку, и часто случается, что больные до дня извлечения дренажа не про­мокают желчью: большая часть желчи выделяется через длинную часть трубки в желчеприемник, а меньшая — через короткую в duodenum. Поэтому и в этих случаях, если нет специальных показаний (кровотечения, нагноения в глубине раны или образования желудоч­ного или дуоденального свища), тампоны меняются по прошествии 10—12 дней после операции. Что же касается самого дренажа, то я оставляю его в протоках и две, и три недели и вынимаю его только тогда, когда выделяющаяся из него желчь приобретает нор­мальный вид: делается прозрачной, оранжевой, не содержит слизи и не дает осадка или хлопьев на дне склянки, в которую соби­рается. Это указывает на прекращение воспаления слизистой про­токов и является показанием к закрытию желчного свища. Но прежде чем закрывать свищ, надо убедиться в полной проходимости протока у папиллы. Правда, наблюдение за стулом больных уже позволяет судить о попадании части желчи в кишечник, но неиз­вестно, настолько ли свободен проход, чтобы пропускать всю желчь в duodenum. С этой целью зажимают сначала на несколько часов, а затем и на сутки длинную часть дренажа, отводящую желчь нару­жу. Если отток в duodenum свободен, то желчь идет вся по корот­кой части трубки в кишечник, если же нет, то появляются или бо­ли, отдающие в область желудка, или желчь начинает итти мимо дренажа и смачивает повязку. Обыкновенно проход желчи в два-три дня налаживается, и тогда извлекают дренаж. Часто после это­го повязка вовсе не смачивается желчью или же всего несколько дней промокает ею и через 4—5 недель после операции отверстие в протоке прочно закрывается. Меньше 12 дней я не держал дре­нажа в желчном протоке, большею частью он оставался там 2 неде­ли, а в более редких случаях—21 и 22 дня. Кehr, как правило, оставляет дренаж в протоках на 10 дней, затем вынимает его и начинает делать ежедневные перевязки с промыванием протоков через катетр, который он вводит через образованный свищ желч­ного или печеночного протока. Kehr говорит, что делает это для того, чтобы вымыть постепенно из протоков все сгустки, все кам­ни, „всю грязь" (alerlei Schmutz) и т. п. и этим предотвратить воз­можность рецидивов. На первый взгляд подобный прием кажется достойным подражания. Действительно, так понятно стремление поддерживать протоки в чистоте, вымывать из них „грязь" и в конце-концов освобождать больных от возможности рецидива кам­ней. На самом же деле это в лучшем случае pium desiderium. Прежде всего (чтобы там ни говорил Kehr и как бы он ни укорял в недо­статке специального искусства тех, кто этого не делает), далеко не всегда возможно пройти катетром в отверстие в желчном или печеночном протоке, лежащее большей частью на большой глуби­не на дне раны¹ (В одной из многочисленных работ Кеhra (Die Praxis etc. Bd. II, p. б21) мне удалось найти и у него следующую фразу: Die Au;spiilung cer Callengange, die bei sehr tiefer Lage des Choledochus niсht iminer mogjich ist etc...). Затем клювом катетра надо повернуться то кверху (к печени), то книзу (к duodenum), ибо, если промывать в одном направлении, то делаешь только полдела. И это не так просто: края раны надо сильно растягивать большими и широкими крючка­ми, а глубину освещать рефлектором; потом рана все более и более суживается, и искать отверстие становится все труднее. Подобные манипуляции продолжаются минут 30 и более и доставляют боль­ным большие неприятности. Конечно, бывают случаи, где свищевой ход в проток, так сказать, „формируется" скоро, и тогда хоть с закрытыми глазами можно вводить туда катетры; но это не пра­вило, а исключения. Охотно допускаю, что я не так искусен, как Kehr в вымывании протоков, но и не стремлюсь к достижению сего искусства, ибо не вижу в нем особой необходимости.

Протоки обыкновенно отлично очищаются от хлопьев, осадков и „всяческой грязи" через дренаж или потом по извлечении дрена­жа через оставшееся на его месте отверстие. Что же касается кам­ней, то они выходят не от промывания, ибо между стенкой катетра и краями свищевого отверстия они проскочить не могут, а сами по себе, иногда много времени спустя после промывания или извле­чения дренажа. Кроме того, давление струи жидкости не может быть сильным, — да каково бы оно и ни было, жидкость, вливаемая через катетр, смотря по направлению струи, гонит камни или к верху к печени или книзу к duodenum, но уж никак не к отвер­стию в протоке. Без всяких промываний мне не раз приходилось извлекать камни после холедохотомии потом на перевязках, или ложкой, или корнцангом; бывало, что камни извлекались на марле­вых тампонах. Наконец случалось, когда камни ясно ощупывались зондом у отверстия в протоке и все - таки не выходили, удалять их приходилось после постепенного расширения всего свищевого канала и отверстия в протоке.

Таким образом „всяческая грязь" и пр. выходят через дренаж про­токов и без промываний, а камни только от промываний выйти не могут. Стало быть промывания вовсе уже не conditio sine qua non для успешного послеоперационного течения, как это думает Kehr, и я по крайней мере совершенно свободно и без вреда для своих больных обхожусь без „ежедневного зондирования и промывания печеночного и желчного протоков". При инфицированных же случа­ях промывания могут принести даже и вред, загнав инфекцию про­тив тока желчи во внутри печеночные ходы.

Что же до рецидивов, то промываниями протоков их предупре­дить нельзя: камни, оставшиеся незамеченными в протоках, будут большею частью поддерживать желчный свищ, подойдут к нему и выйдут сами или будут вынуты потом по расширении свища. Те же камни, которые сформируются вновь внутри печеночных ходов или спустятся оттуда впоследствии, струей воды из катетра и не достанешь. Наконец, сколько же времени промывать проток? До-появления прозрачной, нормальной желчи? Но ведь прозрачная желчь может вытекать из желчного протока и при камнях в нем. К счастью, это редкие случаи, но в таких случаях камни могут остаться в протоках, несмотря ни на какие промывания, а в осталь­ных—промывания излишни, так как камешки и „вся грязь" удаляются и без промываний и сопряженных с ними болезненных ощущений. Таким образом, если после извлечения дренажа из протока нахо­дят, что пора закрывать свищ, то начинают более плотно тампони­ровать его и достигают этим большею частью прекращения исте­чения желчи наружу. В тех же случаях, когда простая тампонада и заклеивание лейкопластом наружного отверстия свища держат плохо, я применяю с успехом, как говорил выше, тампоны, смочен­ные в парафине. Надо заметить, однако, что плотная тампонада свища возможна только тогда, когда стенки его достаточно уплот-нели, что и наблюдается через,4—5 недель после операции. В тех же случаях, где при нагноении в ране брюшной стенки свищ долго не суживается, истечение желчи продолжается многими неделями. Если совершенно закрывшийся после холедохотомии свищ откры­вается потом вновь, то это указывает на препятствие для оттока желчи ниже свища, которое может зависеть от продолжающейся набухлости слизистой оболочки, увеличения головки pancreatis или лимфатических желез, стриктуры протока, но большею частью от камней. В таком случае надо вышеописанными способами расширить свищ до отверстия в протоке и постараться выяснить в чем дело. Если виноваты камни, то они нащупываются при одной из перевя­зок и удаляются корнцангом или тупой ложкой, если же свищ под­держивался другими причинами (кроме стриктуры), то с уменьше­нием воспалительной набухлости тканей просвет d. choledochi востанавливается и свищ прочно заживает. Если же выясняется стриктура, то не остается ничего более как устранить ее вто­ричной операцией.¹ (В литературе описаны единичные случаи, где стриктуры желчного протока удавалось расширять бужированием уретральными бужами со стороны свища.). Здесь так же, как и при желчных свищах после холецистостомии не нужно спешить со вторичной лапаротомией, имея в виду, что она и трудна и опасна. Подобные желчные свищи после холедохо - или гепатикотомии требуют от больных большого терпения, а от врача — и терпения и искусства.