Холемические и ахолические кровотечения

У больных желтушных или перенесших недавно желтуху надо принимать еще особые меры предосторожности.

Как известно, такие больные предрасположены к кровотечениям вследствии обыкновенно пониженной у них свертываемости крови. Такое состояние крови предрасполагает в послеоперационном пе­риоде к кровотечениям из раны, которые очень часто кончаются смертью. В виду этого у подобных больных нужно всегда перед операцией определять свертываемость крови и лучше не приступать к. операции раньше, чем свертываемость крови не достигнет нор­мальных цифр.

Совершенно такие же кровотечения наблюдаются у больных ахоличных, у которых желчь, благодаря какому-нибудь наружному свищу, долгое время совершенно не поступает в кишечник. У этих больных свертываемость крови бывает тоже понижена. Холемичные и ахоличные больные дают наибольший процент смертности после операций на желчных путях. У меня при общей смертности на 641 операцию 59 смертей (9%) погиб от таких кровотечений 21 больной, т. е., около 30%—при операцих.

Причины этих неудержимых кровотечений все же еще не вполне выяснены. Думали, что центр тяжести этих явлений лежит исклю­чительно в пониженной свертываемости крови, но это оказалось неверным, ибо от неудержимых кровотечений погибали и больные с нормальной свертываемостью крови или такие, которым при помощи разных профилактических мер доводили свертываемость до нормы. Предполагали особую ломкость стенок мелких и мель­чайших сосудов под влиянием желчи, но в сосудах не могли ги­стологически найти никаких изменений, подтверждающих это пред­положение. Только в самые последние годы стали приходить к заключению, что кровотечения эти зависят от нарушения в обмене веществ на почве заболевания печени, которая всегда в большей или меньшей степени страдает при желчнокаменной болезни. Считают, что главными причинами являются нарушение углеводистого обмена и авитаминоз (недостаточность печени и отсутствие вита­мина Д), вследствие непопадания желчи в кишечник. Некоторые больные погибают при явлениях печеночной комы (от недостаточ­ности печени) и при нормальной свертываемости крови.

Симптомы печеночной комы проявляются головными болями, рвотой, судорогами, апатией, сонливостью, падением температуры и иногда ишурией или анурией и delirium. Умбер объясняет недостаточность печени при закупорке холедоха обеднением ее гликогеном. Операционный шок, наркоз, интоксикация продуктами распада белков и понижение усвояемости жиров, вследствие отсутст­вия витамина Д, ведут к увеличению недостаточности печени—к коме.

В борьбе с кровотечениями я применял почти все рекомендо­ванные средства: желатину, кальций, кальцин, коагулезу, тромбо-киназу, вивокол, Extrac. fluid, polyg. hydropip. по 50 кап. раза 3—4 в сутки [по Ромелю („Врачебное дело" 1925, № 5) этот эк­стракт повышает свертываемость крови дольше чем на сутки], лошадиную сыворотку крови, стиптол, стиптицин и т. п., но ни одному из этих средств я не могу приписать решающего значения даже в тех случаях, когда больные поправлялись. Несомненно, лучшие результаты стали получаться после переливания крови при начавшемся кровотечении, а еще лучше при профилактических переливаниях в связи с мерами борьбы против недостаточности печени. Эти меры заключались главным образом в борьбе про­тив авитаминоза и понижения гликогенообразования печенью (Еланский).

Теперь желтушные и ахоличные больные с пониженной свер­тываемостью крови подготовляются довольно долго к операции: им вливают ежедневно под кожу до 100 куб. см 5-10% раствора глюкозы одновременно с 10—20 единицами инсулина (Умбер); дают вигантол (витамин Д), вводят внутривенно по 5—10 куб. см 5% раствора хлористого кальция, дают много пить и сажают на углеводистую диету; наконец, за 48—24 часа до операции делают переливание крови (500 куб. см).

Некоторые авторы предлагают еще давать ежедневно по 20,0 со­ды, считая, что кровоточивость зависит также от понижения ре­зервной щелочности крови.

Ахоличным больным дают пить некоторое время бычачью или свою собственную желчь. В день операции или на другой делают еще переливание крови. Оперируя в таких условиях, удавалось спа­сать и очень тяжелых холемичных и ахоличных больных (см. Еланский).

Зигмунд (1931) также видел очень хорошие результаты от предварительного переливания крови.

Наркоз

Хороший, глубокий наркоз является необходимым условием удачной операции на желчных путях: И, если можно иногда вскрыть

нагноившийся желчный пузырь или сделать холецисто-энтеростомию под местной анэстезией, то все другие операции, при которых нужно тщательное исследование желчных путей, возможны только при глубоком общем наркозе или при удавшейся паравертебраль-ной анэстезии новокаином (Д₆—Д₁₀ справа). Я не симпатизирую анэстезии путем инфильтрации тканей большими количествами новокаинового раствора (Вищневский), во-первых, потому, что манипуляции в глубине полости живота и потягивания за печень все же остаются болезненными, и больные нередко мешают опера­тору при тонких иногда операциях на желчных путях, во^:вторых, операции удлиняются по времени и, в третьих, нет никакого удо­вольствия оперировать в операционном поле, превращенном в бо­лото. Я и до сих пор оперирую на желчных путях в огромном большинстве случаев под общим наркозом. Сначала я пользовался хлороформом, потом перешел на эфир, применял много раз внут­ривенный гедоналовый наркоз, а в самые последние годы применяю авертин в комбинации с эфиром, Хлороформ, помимо того, что он сердечный яд, может, токсически действуя на паренхиматозные органы, вызвать перерождение (жировое) печени и почек, и Кэр считал его противопоказанным, особенно у желтушных больных. Однако, я оперировал при желтухе раз 20 под хлороформом и не потерял никого из больных от острого перерождения печени, о котором говорит Кэр.

Эфир был применен у большинства больных, иногда до 300,0— 500,0 при маске Эсмарха. Он по своей токсичности действия на печень и почки значительно уступает хлороформу, хотя Брюле, Гарбан и Ле Галь (Вrule, Gerban, Le-Gal—Revue de chir. 1914, № 6. p. 773) и утверждают обратное.

Внутривенный гедоналовый наркоз, впервые примененный на боль­ных и разработанный в моей клинике (Еремич. Дис. ВМА 1910),. является, пожалуй, лучшим при операциях на желчных путях и до сего времени. Гедонал безвреден и для печени и для почек и дал у меня наименьшее число легочных осложнений. При умелом ве­дении наркоза, в течение полуторачасовой операции вливается около 1000 куб. см 0,75% раствора гедонала. Наркоз получается вполне спокойный и глубокий, какого не удается иногда достиг­нуть 50—60,0 хлороформа (при маске Эсмарха), и больной вовсе не реагирует ни на извлечения в брюшную рану печени, ни на манипуляции над lig. gepato-duodenale, как это бывает часто при эфирном и реже при хлороформном наркозах. А ведь глубокий и спокойный наркоз это почти все для скорой и удобной операции на желчных путях!

Вообще при операциях на печени, почках и при больших лапа-ротомиях я употреблял одно время почти исключительно внутри­венный гедоналовый наркоз и продолжаю считать его менее опасным, чем хлороформный и даже эфирный. Благодаря привычке к этому способу наркоза врачей в клинике, задержки и остановки дыхания в начале наркоза наблюдались потом лишь как редкое исключение,

и я уверен, что всякий хирург освоившийся с не совсем обычным приемом введения наркотического вещества в вену, помирится с этим небольшим осложнением техники наркоза в виду тех достоинств самого наркоза, которые он представляет.

Что касается сущности и техники наркоза, то желающих позна­комиться с ними подробно я отсылаю к работам Еремича¹ (Еремич. О внутривенном гедоналовом наркозе. СПБ. Дисс. 1910.) и Сидоренко ² (Сидоренко. К вопросу о внутривенном гедоналовом наркозе. Русский хи­рург, архив 1913.) , здесь же упомяну только, что и при этом наркозе надо уметь индивидуализировать так же, как и при капельном применении хлороформа или эфира. Прежде всего нельзя вливать быстро больших количеств раствора, а поэтому в первые минуты наркоза вводится не более 50 куб. см в минуту, каковое количество можно и должно повышать, смотря по ходу наркоза до 80 и даже до 100 куб. см в минуту. Раствор гедонала приготовляется на физиологическом растворе поваренной соли, и температура его колеблется при вливании в границах 38—40° С. Из русских авто­ров Гессе и Гораш применяли этот наркоз до последнего времени.

В моей клиннике за последние годы применялся наркоз авертином, который поддерживался в дальнейшем ингаляцион­ным эфирным. Больным вводился per rectum 3% раствор авертина с расчетом 0,1 авертина на кило веса больного — в общем боль­шею частью около 6, 0—5, 5 авертина. По наступлепии сна через 10—20 мин. приступали к наркозу эфиром. Операции продолжались 1—2—2¹/₂ часа. Сколько-нибудь серьезных осложнений во время наркоза не наблюдалось и все оперированные больные поправи­лись. В 5 случаях удалось ограничиться только одним авертино-вым наркозом, в 26 случаях пришлось дать до 50 куб. см эфира, в 80 до 100 куб. см эфира и в 100 случаях больше 100 куб. см эфира.³ (Больше половины случаев авертинового наркоза проведено др-м Заха­ровым.)

Операции (всего 227) производились на голове, шее и груди, почках и мочевом пузыре, но большею частью при заболеваниях желчных путей (98). В 28% случаев операции на желчных путях были сделаны при наличии выраженной желтухи или вскоре после окончания ее. Ни в одном из этих случаев в послеоперационном течении не наблюдалось никаких осложнений со стороны печени.

Нордман и Прибрам считают применение авертина при желтухе противопоказанным, а Гейнике (клиника Кенига) на основании экспериментов на животных пришел к заключению, что авертин сам по себе в состоянии вызвать значительные изменения в печени. Однако другие авторы (Эйхгольц, Щранк, Уайт), тоже на основании экспериментов, пришли к противоположному заключению. Эльс, Мартин, Унгер, Вольф говорят, что даже тяжелые желтухи не являются противопоказанием для авертино­вого наркоза. Мои случаи также подтверждают последнее мнение. Бутценгейгнер также сообщает о благоприятных результатах операций под авертином при воспалительных заболеваниях желч­ных путей и исключает только чисто печеночные заболевания.

Авертиновый наркоз особенно ценен тем, что переход ко сну совершается совершенно незаметно для больных, после него всегда бывает амнезия, т. е. больные не помнят ничего после того как была поставлена клизма, не чувствуют запаха эфира и после опе­рации большею частью их не безпокоят тошнота, рвота и вздутие живота. Пневмонии бывали, но ни одной смертельной.

Я оперировал и под паравертебральной анэстезией и иногда с успехом, т. е. безболезненно, но эта анэстезия сама по себе ма­ленькая операция, при которой приходится выключать справа сегменты с Д₉ до Д₁₂. Кроме того, надо иметь ассистентов хорошо владеющих этим не простым методом анэстезии, да и у них по­лучаются иногда неудачи.

Спинномозговой анэстезии я не применял, ибо не рисковал де­лать высоких анэстезии из-за опасности их; теперь, благодаря сме­щаемой пломбе, образуемой в спинномозговом канале (Kirschner, Hollenbach—Zentralbl. f. Chirurgie, 1933, Nr. 19, s 1196), опасность высокой спинномозговой анэстезии доведена до минимума и ею можно пользоваться для самых сложных операций на желчных путях. Самым простым способом была бы местная инфильтрационная анэстезия по Шлейху, которую Вишневский называет „ползучим инфильтратом". Но при ней далеко не всегда получается полная анэстезия: больные кричат и не редко мешают оперировать. В мае этого года я оперировал по всем правилам, преподанным Вишневским, больную с холелитиазом средней тяжести, с ма­лыми сращениями вокруг пузыря. В 50" была сделана эктомия, но больная все время стонала и громко жаловалась на боли. Опе­рировать под аккомпанимент такого концерта во всяком случае не весело. Нет также удовольствия оперировать в „болоте", кото­рое получается от ползучего инфильтрата в брюшной полости.

При опухолях мозга, даже в задней черепной ямке, в Институте хирургической невропатологии и в клинике мы оперируем в боль­шинстве случаев совершенно безболезненно под инфильтрационной анэстезией, болезненно только накладывание швов на черепные покровы.

Во всяком случае не думаю, чтобы все операции на желчных путях удавалось бы сделать с ползучим инфильтратом.

При всех вышеупомянутых препаратах для общего наркоза (хлороформ, эфир, гедонал, авертин) могут наблюдаться расстрой­ства со стороны дыхания и сердечной деятельности. Для борьбы с остановкой дыхания, цианозом и асфиксией в руках советских хирургов имеются только искусственное дыхание и углекислота, возбуждающая дыхательный центр; у заграничных ряд внутренних средств, из коих на первом месте стоит лобелии (Lobelin—Nieder-Ingelheim am Rhein) в ампуллах для подкожных инъекций по 0,01 и внутривенных по 0,003—0,006. Для борьбы с упадком сердечной деятельности и шоком мы имеем только коффеин и камфору, а за границей еще эфетонин и кардиазол (Ephetonin, Capdiazol), во много раз превосходящие действие камфоры—тоже в ампуллах по 0,1. Их можно впрыскивать под кожу, внутримышечно и в вену, смотря по надобности, с промежутками в 30—60 минут. Я имею небольшой опыт с применением этих сердечных и могу подтвер­дить, что они быстро поднимают пульс, даже после того как кам­фора не оказала никакого действия. При падении пульса от кровопотерь и шоке наилучшим средством является переливание крови.