Обызвествление пузыря

Все же мне пришлось встретиться один раз у больной, которую я оперировал по поводу хронической закупорки желчного протока, с полным обызвествлением всей стенки желчного пу­зыря.

Иссеченный желчный пу­зырь был величиной с не­большое крымское яблоко. Вся стенка его была плотна и неподатлива, как яичная скорлупа. Скорлупа эта была вся обтянута тонкой, как папиросная бумага, брюши­ной. На распиле пузыря (рис. 93) толщина известко­вой стенки не превышала 3 мм, а в полости его ле­жала, как в ячейках, масса камней, склеенных густой . слизью. Разрез пузыря с этими камнями походил на разрез плода граната.

Из истории болезни этой больной можно было узнать, что пер­вый приступ желчной колики с болями, продолжавшимися 2 месяца, и появлением опухоли желчного пузыря, был за три года до опе­рации. С тех пор было еще 9 приступов колик, из которых по­следние три были особенно сильны и сопровождались высокой t°. Кроме очень плотного при ощупывании желчного пузыря, у боль­ной была еще закупорка желчного протока. После иссечения жел­чного пузыря и холедохотомии, сделанной в ноябре 1903 г., 64-лет­няя больная поправилась и, выйдя из клиники, по временам сообщала о своем здоровье. Последнее письмо, полученное от быв-шей больной через 14 лет после операции, гласило, что она чув­ствует себя все время здоровой (подразумевая печеночные колики).

Рис. 93. Обызвествление желчного пузыря, у— стенка пузыря обызвествленная как скорлупа куриного яйца. Натур. величина. (Из своей коллекции).

Mayo Robson нашел однажды в пузыре камни, заключенные в желатинообразную студенистую массу и сидевшие в ней так плотно, что он удалил все это желе in toto вместе с камнями (рис 94.) Подобную же массу, но меньших размеров, я нашел при одной операции в конце 1932 г. Aschoff также упоминает об интерес­ном препарате, где он нашел в пузыре, после закончившегося язвенного холецистита, камни, отделенные друг от друга соедини­тельнотканными перемычками.

Актиномикоз пузыря

Актиномикоз желчного пузыря представляет большую редкость и, судя по литературным дан­ным, может протекать при явлениях холеци­стита. Процесс, однако, не ограничивается только пузырем, но, образуя большие инфильтраты (опухоли), переходит на печень, сальник, при­лежащие отделы кишечника и брюшную стенку.

Туберкулез пузыря

Туберкулез пузыря встречается также редко. Он может поражать пузырь первично или перейти на него с других органов брюшной по­лости. Относительно первичного туберкулеза пу­зыря Simmоnds полагает, что заражение про­исходит нисходящим путем, благодаря попада­нию бацилл в желчь из крови подобно тому, как происходит заражение лоханки и мочеточника выделяющимися с мочей бациллами.

Эхинококк желчных путей

Это заболевание встречается редко.

По данным Гейнаца, из 25 случаев, опуб­ликованных в русской литературе, 21 наблюде­ние приходится на долю хирургов, работаю­щих в Закавказье.

Финкельштейн разделяет заболевание желчных путей в зависимости от эхинококка на три группы: 1) эхинококк желчного пузыря, 2) прорыв эхино­кокковой кисты печени в глубокие желчные ходы и 3) сдавление желчных протоков и желчного пузыря большой эхинококковой кистой. Многие авторы, как напр. Деве, отрицают существова­ние первичного эхинококка желчного пузыря, хотя и описаны случаи (Майдль, Губерт), где эхинококк пузыря был первичным.

При эхинококке желчного пузыря он оказывается выполненным одной кистой или многими маленькими. Возможно, что зародыши

Рис. 94. Билирубино-известковые камни, за­ключенные в желати-ноподобном содержи­мом желчного пузыря (Bland - Sutton). Эта масса была in toto из­влечена из пузыря при операции Mayo Robson`ом.

паразита (онкосферы) заносятся током крови в стенку желчного пузыря, развиваются там и потом прорываются в полость пузыря или проникают в междольковые желчные протоки и оттуда попа­дают с желчью в пузырь, где и развиваются. Заболевание протекает под видом рецидивирующего холецистита, иногда с повышенной температурой; желтуха встречается далеко не всегда. Вокруг пузыря обычно бывают сращения. При операции нужно стремиться к уда­лению пузыря и, только в случае невозможности удалить его, при­бегать к холецистотомии.

Прорыв эхинококка в глубокие желчные пути встречается гораздо чаще и потому имеет большее практическое значение. Деве (1925) собрал 275 случае в прорыва эхинококковой кисты к глубокие желчные ходы, леченные терапевтически или опера­тивно с процентом смертности около 50, и считает, что прорывы эхинококковых кист в желчные пути встречаются в 5 — 10% слу­чаев эхинококковой болезни печени. Перфо­рационные отверстия кист бывают различной величины—от карандаша в диаметре до сере­бряного рубля. Через них в желчные пути попадают стенки кисты и дочерние пузыри. Они временно или надолго закупоривают желчные пути и часто вызывают инфекцию в них.

Клиническая картина заболевания носит обычно бурный характер: болезнь начинается внезапно типичными коликами с высокой тем­пературой и желтухой. Приступы повто­ряются через неопределенные промежутки времени, причем между приступами больные могут быть совершенно здоровыми, и болезнь растягивается на несколько лет, как это было, напр., в случаях Кэра, Зассе, Бейера и Кэрте.

Но чаще тяжелый гнойный ангиохолит и септические явления заставляют прибегать к операции вскоре после начала болезни. Печеночные колики при закупорке желчного протока хитиновыми оболочками эхинококка и желтуха отсутствуют редко. Желчный пузырь обычно сильно воспален, иногда в нем развивается эмпиема, а при более длительном течении болезни на почве холангита и застоя желчи образуются конкременты и камни из билирубиновой извести (рис. 95).

Диагноз представляет значительные трудности и был поставлен до операции в тех случаях, когда в испражнениях находили куски хитиновой оболочки. Проба Газони и эозинофилия не всегда положительны.

Операция показана у всех больных, даже у тех, у которых прошла желтуха и отошли хитиновые оболочки, ибо никогда нельзя сказать,

Рис. 95. Эхинококк желч­ного пузыря (Гейнац).

насколько излечилась основная киста в печени, которая может дать рецидив болезни.

Основные задачи операции заключаются в восстановлении про­ходимости холедоха и освобождении эхинококковой кисты (или кист), а также и желчного пузыря от их содержимого, т. е. делают холецистэктомию или холецистотомию, холедохотомию и вскрытие печеночной кисты, опорожняют их и дренируют. Операции эти дают большой процент смертности, причем больные погибают большей частью от септического холангита.

Южно-американские хирурги, имеющие большой опыт в данной форме заболевания, советуют при тяжелом заболевании и у ослаб­ленных больных ограничиваться сначала опорожнением печеночной кисты и дренированием ее наружу. Этим достигается почти полный отток желчи наружу, что действует на гнойный холангит так же, как дренаж холедоха. Такое вмешательство легче для больного и может быть сделано под местной анэстезией.

Наконец, эхинококковая киста печени может только сдавливать желчный пузырь и холедох. Таких случаев в литературе немного: по Гейнацу (1928) —20.

Болезнь и здесь протекает как хронический рецидивирующий холецистит, иногда с повышенной температурой и желтухой в слу­чаях сдавления холедоха. При наличии длительного застоя желчи и инфекции могут образоваться камни из билирубиновой извести. Сращения желчного пузыря со стенкой кисты могут быть обширны и очень плотны.

Оперировать эхинококк печени надо по открытому или закры­тому способу со вмешательством, смотря по обстоятельствам (камни, воспалительные изменения, сращения), и на желчных путях.

Некоторые (Марьянчик, Гиголов, Финкельштейн) с успехом удаляли желчный пузырь вместе с эхинококковой кистой печени.

Другие паразиты желчных путей: аскариды, двуустка (distoma hepaticum), ламблиоз.

Финкельштейн (1924) нашел в литературе 44 случая опе­ративного вмешательства при аскаридиазе желчных путей, из коих умерло 8.

Аскариды заползают в желчные пути из duodeni, закупоривают иногда холедох и вызывают или медленно нарастающее хрониче­ское, или бурно протекающее острое воспаление желчного пузыря и протоков. Аскариды могут проникать во внутрипеченочные про­токи, вызывать некрозы в печени и множественные гнойники, заключающие яйца аскарид. Находясь в желчном пузыре, эти яйца служат ядром для образования камней. Следует отметить, что болезнь обычно протекает бурно в связи с быстро развивающимся воспалением крупных и мелких желчных протоков, но тем не менее возможны случаи, где, несмотря на присутствие глист в желчном и печеночном протоках, не бывает ни повышения температуры, ни желтухи.

Прогноз при неоперативном лечении болезни очень плохой, хотя в отдельных случаях и наблюдалось выздоровление, так как пара­зиты могут погибнуть. После их гибели остаются сильные изменения в форме билиарного цирроза (Райх), яйца глист, как ядра обра­зования камней, и опасность рецидива. Эта опасность остается и после операции. При операции необходим тщательный осмотр всех желчных путей и печени, особенно левой доли ее, в которой чаще всего гнездятся паразиты. Желчный пузырь надо удалять для предупреждения образования камней. Дренаж холедоха также не­обходим, во-первых, для удаления паразитов, во-вторых, как сред­ство для борьбы с холангитом, в третьих, как ворота, через которые паразиты могут выходить в послеоперационном периоде и, в чет­вертых, как путь, по которому можно непосредственно в кишечник вводить глистогонные средства (Финкельштейн). В тяжелых случаях, при сильном сепсисе и истощении больного, можно огра­ничиться дренированием холедоха и желчного пузыря, отложив удаление последнего на будущее время.

Мамиконов излечил больную путем холедохотомии, удалив мертвую аскариду из протока; в послеоперационном периоде через дренаж холедоха вышла еще одна аскарида.

Диагноз болезни возможен только предположительный, осно­ванный на нахождении глист в кишечнике или обнаруженных в рвоте.

Заболевания желчных путей на почве заражения двуусткой (глиста из рода трематод, длиной около 2 см) встречаются крайне редко. По Кэру, эти глисты вызывают обычно хронический холан-гит со значительным разрастанием соединительной ткани. Скопляясь в большом количестве в желчных путях, двуустки могут вызывать отделение слизи или гноя, которые, застаиваясь в желчных ходах, вызывают значительное расширение их и мешкообразные выпячи­вания. В случаях Бирмера и Бострема были закупорки пече­ночного и желчного протоков этими глистами. В случае Бострема единственный экземпляр двуустки лежал в суженном месте холе­доха и вызывал его полную закупорку с огромным расширением пузыря и желчных ходов.

Дистоматоз влечет, по Кэру, специфические изменения в печени, которые заключаются в своеобразном разращении желчных ходов неопластического характера (диффузная аденома). Двуустка редко служит источником происхождения камней и еще реже наблюдается проникновение ее из желчных путей в воротную вену. Из русских авторов один случай, закончившийся после операции смертью, описал Финкельштейн: больная была оперирована из-за при­ступов печеночной колики с желтухой; в пузыре были найдены камни и гнойная желчь, в холедохе гнойная желчь, камень и один экземпляр двуустки длиной 1—2 см.

Ламблии (сем.—Cercomonas intestinalis) стали привлекать к себе за последние годы внимание терапевтов. Этим паразитам стали приписывать роль в этиологии заболевания желчных путей.

Ламблии, жгутиковые, сем. Octomitidae, паразитирующие в ки­шечнике человека и грызунов, величиною 10—20X6—10 μ. При­сутствие их в желчи диагносцируется при помощи дуоденального зондирования.

Клиническая картина у больных не дает обычно типичных при­ступов желчных колик. Диагносцируют чаще всего дуоденит, перидуоденит, застойный пузырь, colica hepatica. На операции на­ходят большею частью нормальный на вид и без сращений пузырь, после удаления которого боли нередко рецидивируют и, что самое важное, ламблии в дуоденальной желчи остаются и после операции. Наконец доказано, что ламбли часто встречаются и у здоровых людей (Тальман). ¹ (Нов. хир. арх. 1932, т. 26, стр. 75.)

На основании моих случаев я считаю связь печеночных колик с присутствием ламблий очень сомнительной и гораздо более склонен поставить колики в зависимость от заболевания нервного аппарата желчных путей (дисфункция, см. ниже).

Лечением при помощи стоварсола, сальварсана и эметина боль­ным удается на более или менее продолжительное время избавляться от ламблии, но не от болей.