6. Конечный уровень подготовки.

6.1. Студент должен знать:

1. Классификацию синдрома механической желтухи.

2. Основные виды осложнений синдрома механической желтухи.

3. Клинические симптомы, присущие синдрому механической желтухи.

4. Алгоритм диагностики синдрома механической желтухи.

5. Врачебную тактику на различных этапах оказания помощи больным с механической желтухой.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез у больного.

2. Провести объективное обследование больного с синдрома механической желтухи.

3. Определить специфические симптомы синдрома механической желтухи и его осложнений.

4. Оценить данные лабораторных и инструментальных методов исследований.

5. Провести дифференциальную диагностику в соответствии с диагностическим алгоритмом.

6. Определить оптимальную лечебную тактику.

7. Содержание темы.

К развитию механической желтухи приводят:

а) Желчекаменная болезнь (конкременты, рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков), воспалительные заболевания (холангит, папиллит, острый и хронический панкреатит);

б) первичные и вторичные (метастатические) опухоли органов гепатобилиарной зоны (доброкачественные и злокачественные опухоли желчных путей и поджелудочной железы, метастазы в ворота печени, первичный и метастатический рак печени);

в) паразитарные заболевания печени и желчных протоков;

г) врожденные пороки развития желчных протоков (атрезии, кисты, гипоплазия желчных ходов, врожденная кистозная деформация желчных протоков).

Механизмы развития механической желтухи:

а) длительное повышение давления в желчных ходах приводит к парахолии (возвращение билирубина в кровь из гепатоцитов), рост уровня прямого билирубина;

б) билирубин депонируется в коже, что приводит к желто-зеленоватой ее окраске;

в) повышение давления в желчных протоках приводит к их расширению проксимальнее преграды;

г) в случае длительной желчной гипертензии нарушается функция печеночных клеток: уменьшаются синтез ими белков, детоксикация, конъюгация билирубина и его эвакуация, растет уровень непрямого билирубина и гепаринового индекса;

д) возникновение деструкции гепатоцитов сопровождается ростом в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемии, гипопротеинемии, гипокоагуляции, холемическим кровотечениям;

е) длительное существование механической желтухи приводит к септическим осложнениям внутрипротоковой инфекции (гнойному холангиту, ангиохолиту, холангиогенным абсцессам печени, острой печеночно-почечной недостаточности), при отсутствии инфекции – к развитию билиарного цирроза печени с исходом в печеночную кому.

Клинические признаки механической желтухи:

а) жалобы на:

- желтушность кожи и склер

- зуд кожных покровов;

- выделение мочи темного цвета;

- обесцвеченный (ахоличный) стул.

б) история заболевания:

- возникновение желтухи после болевого приступа;

- безболевая желтуха;

- появление желтухи на фоне холангита;

- повторные эпизоды желтухи.

в) объективные данные:

- кожа сначала лимонно-желтого цвета, а по мере роста интенсивности желтухи-

желто-зеленого;

- следы расчесов на коже;

- болезненность при пальпации живота в верхних отделах живота, больше справа;

- увеличение печени;

- при дистальном блоке внепеченочных желчных путей - положительный симптом Курвуазье (пальпируемый безболезненный увеличенный желчный пузырь).

Классификация механической желтухи (по Шалимову, 1993):

По уровню препятствия – дистальный блок (дистальная часть холедоха), средний (супрадуоденальная часть холедоха), проксимальный блок (общий печеночный проток, область бифуркуации долевых протоков);

по причине обтурации – внутрипросветная, внутристеночная, внепротоковая;

по длительности: острую обтурационную (до 10 суток); длительную (от 10 до 30 суток); хроническую (более 1 месяца).

Классификация механической желтухи (по Вишневскому):

Количественные критерии тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе

	Легкая степень	Средняя степень	Тяжелая степень	Норма
Длительность желтухи в днях	до 7	7-14	>14	-
Общий билирубин, мкмоль/л	до100	100-200	>200	20,5
Молекулы средней массы /по Габриэлян/	до 0,3	0,3-0,5	>0,5	0,24
Т* макс. мин.	до 50	50-60	>60	до 25
А/Г коэффициент	>1,2	1,2-0,9	<0,9	1-2
Эхо-плотность печени в дб.**	12-15	15-19	<12	12-18

Примечание: дополнительными факторами риска являются возраст больных старше 70 лет, высокий блок желчных путей, наличие признаков гнойного холангита, а также опухолевой генез желтухи.

* Т макс. - максимальное накопление в печени I -131.

** Гистограммы эхоплотности печени оцениваются качественно и количественно.

Диагностика механической желтухи:

Лабораторные данные:

а) клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов до юных форм в случае воспалительного происхождения механической желтухи, снижение показателей красной крови - при длительной желтухе и желтухе опухолевого генеза);

б) клинический анализ мочи (наличие желчных пигментов), в испражнениях отсутствует стеркобилин;

в) биохимический анализ крови:

- наличие холестаза (уровень билирубина повышается за счет прямой фракции, холестерина, щелочной фосфатазы и гамма-глутаматтранспептидазы)

- активность течения воспалительных и дегенеративных процессов в печени (уровень альдолазы аминотрансаминаз, лактатдегидрогеназы, осадочных проб увеличивается при присоединении поражения паренхимы печени);

- функциональное состояние печени (содержание белка и его фракций, протромбина, факторов свертывания крови, мочевины) изменяется в случае развития печеночно-почечной недостаточности.

Инструментальная диагностика:

а) УЗИ (оценка диаметра желчных протоков и пузыря, толщины их стенки, наличия в просвете конкрементов, опухолевидных и кистозных образований в головке поджелудочной железы);

б) КТ и МРТ;

в) дуоденоскопия (осмотр большого дуоденального сосочка);

г) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (по информативности превосходит УЗИ, позволяет установить локализацию препятствия в протоках, а нередко и его характер);

г) эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) (исследование проводят ультразвуковым датчиком, введенным эндоскопом в 12-п. кишку; по информативности не уступает ЭРХПГ);

д) чрезкожная, чрезпеченочная или лапароскопическая холангиография (по информационности не уступает ЭРХПГ, но превосходит ее по количеству осложнений);

е) радиоизотопное сканирование печени (информативно для диагностики печеночного холестаза и патологии печени);

е) лапароскопия (применяют, если другими методами точный диагноз не удалось установить и если нужно получить дополнительные сведения о распространенности процесса, взять биопсию печени).

Общие принципы лечения механической желтухи:

а) больных с механической желтухой госпитализируют в хирургическое отделение (их обследование должно быть полностью завершено за 5-6 дней);

б) лечение механической желтухи хирургическое (сроки и методы операции зависят от ее длительности, причины возникновения и локализации препятствия);

в) предоперационная подготовка включает дезинтоксикационную терапию: естественную детоксикацию (трансфузионной терапей, гемодилюцией, форсированным диурезом) и искусственную (гемодиализом, лимфосорбцией, плазмаферезом, гемосорбцией);

г) при тяжелой механической желтухе применяют малоинвазивные хирургические вмешательства, направленные на устранение желтухи:

- эндоскопическую папиллосфинктеротомию;

- чрезкожную, чрезпеченочную холангиостомию или холецистостомию;

- микрохолецистостомию или эндоскопическую холецистостомию;

- назобилиарное дренирование желчных протоков;

- эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного протока (стентирование)

д) после ликвидации желтухи и нормализации функции печени вторым этапом выполняют плановую операцию, направленную на устранение причины заболевания.

Холедохолитиаз, осложненный механической желтухой.

Причины холедохолитиаза:

а) основой камнеобразования является нарушение равновесия между стабилизаторами желчи (желчные кислоты и лецитин) и количеством растворенных в ней веществ (карбонат кальция, билирубин и холестерин) на фоне нарушенного ее оттока;

б) в большинстве случаев конкремент мигрирует в общий желчный проток из желчного пузыря через расширенный пузырный проток;

в) образование конкрементов в общем желчном протоке происходит при наличии хронического воспаления и препятствия оттоку желчи в 12-п.кишку (холангит, «вентильные» конкременты, стеноз сосочка или протока);

г) «забытые» в холедохе конкременты во время операций по поводу желчнокаменной болезни (резидуальный холедохолитиаз).

Механизм развития желтухи при холедохолитиазе:

а) конкремент большого размера не может пройти в двенадцатиперстную кишку и закрывает общий желчный проток или мигрирует по нему, периодически нарушая эвакуацию желчи («вентильный» конкремент);

б) конкременты, даже небольшого размера, на время обтурируют терминальный отдел общего желчного протока, но на фоне проводимой терапии могут самостоятельно выходить в 12-п. кишку, и желтуха исчезает.

Патологическая анатомия:

а) при холедохолитиазе общий желчный проток расширяется проксимальнее блока (достигая ширины более 3 см), хотя наличие конкрементов нельзя исключить и в протоке нормальной ширины. При механической желтухе обязательно расширяются внутрипеченочные желчные ходы, увеличивается печень;

б) в слизистой оболочке расширенных внепеченочных желчных протоков происходят изменения - от незначительных до тяжелых воспалительных;

в) образующиеся в общем желчном протоке конкременты обычно бесструктурные, чаще представлены скопления замазкообразных масс и мелких зерен, содержащих билирубинат кальция;

г) желчь при механической желтухе имеет зеленоватый оттенок, повышенную вязкость, содержит примеси фибринозно-гнойных хлопьев.

Клинические признаки холедохолитиаза:

а) жалобы на: - боль схваткообразного характера в правом подреберье;

- желтуху после болевого приступа (с появлением желтухи боль уменьшается или исчезает вовсе);

- увеличение печени;

- лихорадку, повышение температуры тела (при холангите);

- рвоту, не приносящую облегчения.

б) история заболевания: - приступы аналогичной боли;

- ремиттирующая желтуха;

- перенесенная ранее холецистэктомия.

в) данные объективного обследования:

- желтушность кожи и склер (при осмотре);

- в острый период - болезненность при пальпации в верхних отделах живота, больше справа;

- при наличии желчного пузыря возможно образование воспалительного инфильтрата;

- тимпанит над петлями тонкой и толстой кишки;

Инструментальная диагностика холедохолитиаза:

- ультрасонография и эндоскопическая ультрасонография (диаметр внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, наличие в них конкрементов);

- КТ и МРТ;

- ЭРХПГ, при необходимости - с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией;

- чрезкожная черезпеченочная холангиография (локализация препятствия и декомпрессия желчных ходов).

Дифференциальная диагностика холедохолитиаза:

а) с органическим поражением внепеченочных желчных протоков:

- рубцовая стриктура общего желчного протока;

- опухоль внепеченочных протоков;

б) с заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки:

- опухоль;

- папиллит;

- стеноз;

в) с заболеваниями поджелудочной железы:

- хронический обструктивный панкреатит;

- опухоль поджелудочной железы;

г) с воспалительными заболеваниями желчных протоков: - холангит.

Лечение холедохолитиаза:

а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с литоэкстракцией с помощью корзинки Дормиа. При восстановлении оттока желчи и наличии желчного пузыря - лапароскопическая или открытая холецистэктомия через 2 недели. При выявлении рубцовой стриктуры общего желчного протока ЭПСТ дополняют эндобиллиарным стентированием.

б) открытая (лапаротомная) холедохолитотомия завершается наружным дренированием общего желчного протока или наложением билиодигестивного анастомоза; при наличии желчного пузыря операцию начинают с холецистэктомии;

в) у соматически тяжелых больных, а также при тяжелой механической желтухе выполняют двухэтапное хирургическое лечение. Вначале - чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчных протоков. После стабилизации состояния больного и устранение желтухи удаляют конкремент желчного протока одним из вышеуказанных способов.

Опухоли внепеченочных желчных протоков (Клацкина) - доброкачественные или злокачественные образования внепеченочных желчных протоков, одним из клинических проявлений которых является механическая желтуха. Актуальность:

а) опухоли внепеченочных желчных протоков развиваются крайне редко (рак - в 0,1-0,3% случаев);

б) в половине случаев опухоль поражает общий желчный проток;

в) опухоль протоков проявляется желтухой, неуклонно прогрессирует;

г) рост опухоли медленный, но в процесс быстро вовлекаются печеночная артерия, воротная вена, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка.

Причины и механизм развития обтурационной желтухи:

а) факторами, которые способствуют развитию опухолевого процесса, являются хронические воспалительные заболевания (холангит, папиллит) и холедохолитиаз;

б) желтуха опухолевого генеза не сопровождается болевыми ощущениями, развивается постепенно.

Патологическая анатомия:

а) доброкачественные опухоли (аденомы, фибромы, липомы, миомы, миксомы)

б) злокачественные опухоли (аденокарциномы, чаще с инфильтративным типом роста). Выделяют две формы роста опухоли - полипообразную, быстро обтурирующую проток, и скиррозную, которая напоминает воспалительную стриктуру, однако без характерной для последней инфильтрации тканей.

Патогномоничных клинических признаков опухолей панкреатобиллиарной системы нет.

а) жалобы: - на нарастающую интенсивность желтухи, возникшей без приступа боли;

- зуд кожи;

- снижение массы тела;

- слабость, нарушение аппетита.

б) объективные признаки заболевания: - желтушность кожи и слизистых оболочек, следы расчесов;

- пальпаторно: живот мягкий, безболезненный, иногда отмечают незначительную болезненность в правом подреберье, обусловленное напряжением капсулы печени в случае нарушения оттока желчи;

- при локализации опухоли в дистальном отделе общего желчного протока - положительный симптом Курвуазье (пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь) у 50% больных;

- признаки холангита, скрытой коагулопатии.

Диагностика опухоли общего желчного протока:

- УЗИ органов брюшной полости;

- ЭРХПГ;

- чрескожная черезпеченочная гепатохоледохография.

- КТ или МРТ брюшной полости с контрастированием.

Дифференциальная диагностика:

а) с органическим поражением внепеченочных желчных протоков: рубцовой стриктурой общего желчного протока, холедохолитиазом;

б) с заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки: опухолью, стенозирующим папиллитом; стриктурой;

в) с заболеваниями поджелудочной железы: хроническим обструктивным панкреатитом, опухолью поджелудочной железы;

г) с воспалительными заболеваниями протоков: острым и хроническим холангитом.

Лечение опухолевых заболеваний внепеченочных протоков с синдромом механической желтухи:

а) радикальные операции - резекция внепеченочных желчных протоков с восстановлением пассажа желчи в тощую кишку;

б) симптоматические операции - наружное или внутреннее дренирование желчных ходов, эндоскопическое эндобиллиарное стентирование, чрескожная черезпеченочная холангиостомия.

Опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Определение: доброкачественные или злокачественные новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки, одним из клинических проявлений которых является механическая желтуха. Рак большого сосочка 12-п. кишки составляет около 40% опухолей пилородуоденальной зоны, растет медленно, метастазирует относительно поздно (в лимфатические узлы, печень, реже - в надпочечники, легкие, головной мозг, кости). К факторам, способствующим развитию опухолевого процесса, относят хронические воспалительные заболевания - панкреатит, холедохолитиаз, холангит, папиллит.

Патологическая анатомия:

а) доброкачественные опухоли (аденомы, фибромы, липомы);

б) злокачественные: в 40% является первичные, в 60% прорастают из желчных протоков, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы.

Клинические признаки заболевания:

а) жалобы на: - медленно нарастающую желтуху;

- отсутствие болевых ощущений;

- ремиттирующий характер желтухи (при распаде опухоли);

- лихорадку, зуд кожи (при явлениях холангита);

- снижение массы тела.

б) объективные признаки заболевания: - желтушность кожи и видимых слизистых оболочек;

- снижение тургора кожи и массы тела;

- пальпаторно безболезненность или умеренная болезненность в правом подреберье;

- увеличение размеров печени, незначительная ее болезненность;

- положительный симптом Курвуазье;

- гастродуоденальное кровотечение (при распаде опухоли).

в) инструментальная диагностика:

- дуоденоскопия с биопсией; - УЗИ органов брюшной полости; - ЭУС; -ЭРХПГ; - релаксационная дуоденография; - КТ или МРТ с контрастированием.

Дифференциальная диагностика с:

а) опухолью панкреатобилиарной системы других локализаций;

б) холедохолитиазом;

в) холангитом;

г) папиллитом и стриктурой большого дуоденального сосочка;

д) хроническим панкреатитом.

Лечебная программа:

а) радикальные операции:

при доброкачественных опухолях - ампутация большого дуоденального сосочка или папиллэктомия, при злокачественных опухолях –панкреато-дуоденальная резекция;

б) симптоматические операции: внутреннее дренирование желчных протоков

(билиодигестивные анастомозы) - холецистоеюностомия, холедохоеюностомия, эндоскопическое стентирование; наружное дренирование желчных протоков.

Опухоль головки поджелудочной железы.

Злокачественная опухоль в структуре заболеваний поджелудочной железы занимает второе место после хронического панкреатита. Риск заболевания возникает уже после 30 лет, пик - после 60 лет. В 75% случаев опухоль локализуется в головке железы и сопровождается механических желтухой; характерным для нее является раннее метастазирование.

Патологическая анатомия:

а) различной зрелости аденокарциномы (75% в области головки железы);

б) доброкачественные опухоли не достигают значительных размеров и часто сопровождаются гормональной активностью.

Клинические признаки опухоли поджелудочной железы зависят от периода заболевания. В преджелтушном периоде отмечают:

- неинтенсивную опоясывающую или локализованную боль в подложечной области, которая усиливается ночью;

- иррадиацию боли в спину;

- прогрессирующее снижение массы тела без видимой причины;

- чередование запоров и поносов, стеаторею.

В желтушном периоде отмечают:

- нарастающую постоянную безболевую желтуха;

- болезненный зуд, иногда возникающий до появления желтухи;

- лихорадку, повышение температуры к вечеру;

- обесцвеченный кал, темный цвет мочи (цвет пива).

Объективные признаки зависят от выраженности и продолжительности желтухи:

- кожа сухая, тургор снижен;

- цвет кожи землисто-серый, при желтухе сначала лимонно-желтый, позже- желто-зеленый; следы расчесов на коже;

- при пальпации: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области или справа и выше пупка; может определяться опухолевидное безболезненное не смещаемое образование (симптом Курвуазье); печень увеличена, несколько болезненная.

Диагностика опухоли поджелудочной железы: - ультрасонография;

- эндоскопическая ультрасонография; - АКТ; - определение онкомаркера СА 19-9 в крови; -ЭРХГП; - цитологическое и гистологическое исследование материала, полученного при диагностической пункции или во время операции.

Дифференциальная диагностика механической желтухи при опухоли поджелудочной железы с: опухолью внепеченочных протоков; опухолью большого дуоденального сосочка; с холедохолитиазом; холангитом; хроническим обструктивным панкреатитом.

Лечение при синдроме механической желтухи:

а) радикальные операции: панкреатодуоденальная резекция;

б) симптоматические операции: билиодигестивные анастомозы; паллиативные малоинвазивные вмешательства (чрескожная черезпеченочная холангиостомия, эндоскопическое стентирование общего желчного протока).

Холангит.

Холангит - воспаление желчных протоков вследствие проникновения инфекции в желчевыводящую систему. Приводит к гнойно-септическим осложнениям, угрожающим жизни больного, осложняет течение механической желтухи любой этиологии, может приводить к стенозу желчных протоков.

Механизм развития холангита:

а) пути проникновения инфекции в желчные протоки: энтерогенный - вследствие дуоденально- холедохеального рефлюкса; гематогенный (источник инфекции - чаще миндалины); лимфогенный - из печени и поджелудочной железы, из кишечника через грудной лимфатический проток;

б) при нелеченном холангите в печени возникают абсцессы;

в) нарушается функция печени вплоть до острой дистрофии, почечной недостаточности и уремической комы.

Клинические признаки холангита:

а) жалобы на: озноб несколько раз в сутки; внезапное повышение температуры до 39-40°С; общую слабость; боль в животе; желтушность кожи.

б) анамнез заболевания: операции на желчных протоках; наличие острых и хронических заболеваний, нарушающих отток желчи.

в) данные физикального обследования: при осмотре – субиктеричнность или

иктеричнность кожи и склер; при пальпации – увеличение и болезнность печени;

увеличение селезенки к концу 2-й недели; триада Вилляра («перемежающаяся печеночная лихорадка»): желтуха, сопровождаемая увеличением печени, боли по типу печеночной колики, интермиттирующая лихорадка; при гнойном холангите - пентада Рейнольда (триада Вилляра + артериальная гипотония +спутаное сознание).

Диагностика холангита:

а) лабораторная диагностика: - общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, анемия); - общий анализ мочи (уробилин); - биохимическое исследование крови (увеличение содержания щелочной фосфатазы, аминотрансферазы, ГГТ, повышение уровня билирубина, преимущественно за счет прямой фракции);

б) инструментальные методы исследования: - УЗИ печени и внепеченочных желчных протоков; - обзорная рентгенография брюшной полости; -эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография.

Дифференциальную диагностику холангита проводят с: сепсисом; острым холециститом; с обструктивными заболеваниями желчевыводящей системы; абсцессами печени.

Лечение холангита: а) хирургическое - устранение причины холангита и наружное дренирование общего желчного протока;

б) консервативное: антибактериальная терапия; консервативное лечение синдрома механической желтухи.

Печеночная недостаточность в хирургии.

Печеночная недостаточность - симптомокомплекс, характеризующийся нарушениями функции печени различной степени выраженности (от легкой до тяжелой - печеноной комы) вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы (гепатоцитов). Портосистемная, или печеночная энцефалопатия, - симптомокомплекс нарушений центральной нервной системы, возникающий при печеночной недостаточности.

Этиология:

а) вирусные аутоиммунные гепатиты;

б) прогрессирование цирроза печени;

в) наследственные заболевания (например, болезнь Вильсона - Коновалова);

г) побочное действие лекарственных средств (например, парацетамол);

д) действие токсических веществ (например, токсинов бледной поганки)

е) механическая желтуха;

ж) поражение паренхимы печени опухолевым процессом;

з) состояние после отключения тонкой кишки;

и) тромбоз печеночных и нижней полой вены (синдром Бадда - Киари);

к) острая жировая дистрофия печени у беременных.

Стадии печеночной недостаточности:

Для 1-й стадии (компенсированной) характерны: нарушения сна, поведения и настроения; адинамия; повышение температуры тела; геморрагии; нарастание желтухи.

Для 2-й стадии (выраженной декомпенсированной) характерны: - нарастание симптомов 1 стадии; - сонливость; - неадекватность поведения, дезориентация;

- головокружение, потеря сознания; - замедление и невнятность речи , «хлопающий тремор» (астерикс); - потливость; - печеночный запах изо рта.

Для 3-й стадии (терминальной дистрофической) характерны: - ступор, тяжелое пробуждение; - возбуждение, беспокойство, крики; - спутанность сознания; -нарушение контакта при сохранении адекватной реакции на боль.

Для 4-й стадии (печеночной комы) характерны: - потеря сознания; -спонтанные движения и реакция на боль вначале, потом исчезают; - расходящееся косоглазие; - отсутствие зрачковых реакций; -патологические (подошвенные) рефлексы; -судороги; - ригидность; - на ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды с углублением комы.

Патогенез печеночной энцефалопатии.

а) накопление аммиака и азотистых метаболитов; б) накопление токсических веществ; в) гипогликемия; г) отек головного мозга; г) синтез «ложных» нейромедиаторов; д) нарушение обмена ГАМК; е) электролитные изменения; е) ацидоз.

Диагностическая программа при печеночной недостаточности:

- определения сывороточных маркеров вирусного гепатита;

- определение содержания меди и церрулоплазмина в сыворотке крови;

- оценка содержания меди в моче;

- определения содержания парацетамола и других препаратов в крови ( по показаниям);

- посев крови даже при отсутствии гипертермии;

- рентгенография грудной клетки;

- УЗИ печени и поджелудочной железы;

- допплеровское исследование печеночных вен (при подозрении на синдром Бадда - Киари);

- ЭЭГ в динамике;

- исследование прямой кишки (для выявления мелены);

- бактериологические исследования мочи, крови и гноя (если есть);

- исследование асцитической жидкости (с окраской по Грамму осадка центрифугирования), оценкой концентрации нейтрофилов;

- определение содержания альфа-фетопротеина в плазме крови.

Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии проводят со следующим заболеваниями:

- внутричерепными патологическими состояниями: субдуральной гематомой, внутричерепным кровотечением, инсультом, опухолью головного мозга, абсцессом головного мозга;

- инфекционными заболеваниями: менингит, энцефалит;

- метаболической энцефалопатией, развившейся на фоне гипогликемии, электролитных нарушений, уремии и гипераммониемии разного генеза;

- токсической энцефалопатией, вызванной употреблением алкогольных напитков, острой интоксикацией, энцефалопатией Вернике;

- токсической энцефалопатией, возникшей на фоне применения седативных и антипсихотических средств, антидепрессантов, салицилатов; послесудорожной энцефалопатией.

Дифференциальный диагноз острой и хронической печеночной недостаточности.

Для проявлений острой печеночной недостаточности характерны:

а) непродолжительный анамнез заболевания;

б) избыточная масса тела;

в) уменьшение размеров печени;

г) селезенка не увеличена;

д) сосудистые «звездочки» на теле больного отсутствуют;

е) симптомы энцефалопатии развиваются в ранние сроки заболевания (менее 8 недель);

ж) на фоне заболевания возникает желтуха;

з) асцит после появления печеночной энцефалопатии развивается поздно.

Для проявлений хронической печеночной недостаточности характерны:

а) длительный анамнез заболевания;

б) дефицит массы тела;

в) увеличение размеров печени;

г) спленомегалия;

д) возможны печеночные ладони, на теле - сосудистые «звездочки»;

е) симптомы энцефалопатии развиваются в поздние сроки от начала заболевания (через 8 недель и более);

ж) в анамнезе - эпизоды желтухи;

з) асцит обычно предшествует возникновению печеночной энцефалопатии, развивается в ранние сроки.

Принципы лечения печеночной недостаточности:

1) ограничение употребления белка (не более 40-60 г/сутки) и поваренной соли б) превентивная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, не дожидаясь результатов бактериологического исследования;

2) применение препаратов, содержащих орнитин (Гепа-Мерц) для улучшения утилизации аммиака;

3) назначение гепатопротекторов;

4) применения лактулозы (Дуфалак, Нормазе) в начальной дозе 90 мл в сутки с возможным увеличением до развития легкой диареи. Лактулоза снижает образование и всасывание аммиака в кишечнике;

5) прием магния сульфата (15-20 г на 100 мл воды) при запорах;

6) викасол по 10 мг З раза в день в/м;

7) при кровотечении - 2-4 дозы свежезамороженной плазмы. Если кровотечение продолжается, повторно вводят через 8 часов;

8) витамины группы В парентерально;

9) препараты, улучшающие метаболизм гепатоцита: липоевая кислота, пирацетам, орницепил, никотинамид, Гепасол А, аскорбиновая кислота;

10) фолиевая кислота в дозе 15 мг ежедневно;

11) зондовое энтеральное питание.

12) лечения почечной недостаточности;

13) фильтрация крови пациента аппаратом «искусственная печень» или колонками с гепатоцитами;

17) трансплантация печени.

9. Варианты ситуационных задач

ЗАДАЧА №1

Больная Д., 65 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на слабость, тошноту, желтушность кожи и склер. Заболела около недели назад, когда без видимой причины появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину и поясницу. Принимала дома таблетки баралгина, но-шпы и боли в животе в течение дня утихли. В последующие дни отмечала периодически небольшие боли в животе, тошноту, слабость. Два дня назад больная заметила пожелтение кожи и склер, что заставило ее обратиться в поликлинику. Была направлена в связи с желтухой в инфекционную больницу, оттуда - после исключения вирусного гепатита - переведена в хирургический стационар с диагнозом "механическая желтуха".

В анамнезе - ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей - около 30 лет.

При поступлении в стационар состояние больной средней степени тяжести. Повышенного питания, кожа и склеры желтушные, периферические лимфоузлы не увеличены. Температура тела 37,1⁰ С. Пульс 86 удара в 1 мин., ритмичный, АД - 160/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, умеренно болезнен при пальпации в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Печень выступает из подреберья на 2-3 см, край ее плотный, безболезненный. Симптом Ортнера положительный. Симптомы Мэрфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные. Стула не было 2 дня. При ректальном пальцевом исследовании патологических образований не выявлено, на перчатке - следы кала сероватого цвета.

Анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 12,6х10⁹/л, п.-14%,с.-65%, лимф.-16%, мон.-4%, СОЭ-46 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1018, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр., желчные пигменты ++.

Билирубин крови - 105,2 мкмоль/л; прямой -90,6; непрямой - 14,6.

Общий белок крови: 66 г/л

Глюкоза крови: 5,9 ммоль/л

ЭКГ: ритм синусовый 85 в мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипоксии миокарда.

УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь 88х35 мм, контуры его ровные, стенки утолщены до 3-4 мм. В просвете пузыря-подвижные конкременты различных размеров, внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены. Холедох дилатирован до 12 мм, терминальный отдел его не визуализируется. На видимых участках холедоха конкрементов не выявлено.

Заключение: УЗ - признаки хронического калькулезного холецистита, диффузных изменений поджелудочной железы и печени.

ФГДС с осмотром БДС: Заключение: Эрозивный гастродуоденит. Признаки панкреатита. Следы желчи в 12-перстной кишке. В момент осмотра пассаж желчи в ДПК отсутствует.

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

ЗАДАЧА №2.

Вас пригласили на консультацию в ЦРБ к пациентке Б., 36 лет, которой 10 суток назад в плановом порядке была выполнена ЛХЭ с дренированием брюшной полости по поводу хронического калькулезного холецистита. Пациентка жалуется на слабость, тошноту, желтушность склер и кожи. Острых приступов и желтухи в анамнезе не было. Со слов оперирующего хирурга операция протекала без особенностей. Дренаж был удален на вторые сутки. С 3-х суток больная заметила желтушное окрашивание склер. Функция желудочно-кишечного тракта восстановилась.

При осмотре состояние больной средней степени тяжести. Повышенного питания, кожа и склеры желтушные, периферические лимфоузлы не увеличены. Не лихорадит. Пульс 76 в мин., ритмичный, АД - 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Язык влажный, обложен желтым налетом. Живот не вздут, мягкий во всех отделах, умеренно болезнен в области послеоперационных ран и дренажа. Повязки сухие. Печень выступает из подреберья на 2 см. Селезенка не увеличена. Газы отходят. Стул регулярный, оформленный. Кал обесцвеченный.

Больная обследована инфекционистом. Диагноз гепатита был исключен.

В анализах на момент осмотра:

Анализ крови: Эр.-3,2 Т/л, Нв - 115 Г/л, лейкоциты - 12,6 Г/л, п.-11%,с.-69%, лимф.-16%, мон.-4%, СОЭ-46 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1018, белок - 0,066 г/л, лейкоциты – 4-6 в п/зр., желчные пигменты +++.

Билирубин крови - 244,5 мкмоль/л.

Глюкоза крови: 4,4 ммоль/л

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?

10. Примеры тестовых заданий

Тест №1

Больная жалуется на боль в правом подреберье, желтушность кожи и склер, светлый кал, темную мочу, температуру тела по вечером до 38⁰С, озноб. Болеет 5 дней. Начало заболевания связывает с физической нагрузкой. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, там же пальпируется воспалительный инфильтрат. Каков предварительный диагноз?

A Абсцесс печени, желтуха, холангит

B Рак желчного пузыря, желтуха, холангит

C Злокачественная опухоль печени, желтуха

D Острый холецистит, обтурационная желтуха, холангит

E Острый панкреатит, желтуха, холангит

Тест №2

Больная жалуется на боль в правом подреберье, желтушность кожи, склер, обесцвеченный кал, потемнение мочи, повышение температуры тела до 37⁰C. Желтуха появилась через 2 суток после приступа сильной боли в правом подреберье. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, печень выступает ниже края реберной дуги на 4 см. Симптом Ортнера положительный. Пальпируется увеличенный желчный пузырь. Какой наиболее вероятный диагноз?

A Болезнь Боткина, желтуха

B Острый холецистит, обтурационная желтуха

C Гемолитическая желтуха

D Абсцесс печени, желтуха

E Цирроз печени, желтуха

Тест № 3

Больному 49 лет выполнена плановая холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита с частыми приступами печеночной колики. Через 3 месяца возобновились болевые приступы в правом подреберье по типу печеночной колики. Дважды были эпизоды кратковременной механической желтухи (до 5-7 суток). На УЗИ и РХПГ установлено наличие расширенного гепатикохоледоха до 12 мм с наличием в нем конкремента с диаметром 0,6 см. Какой из методов оперативного лечения резидуального холедохолитиаза наиболее целесообразен в данном случае?

A Эндоскопическая папиллотомия

B Холедоходуоденостомия

C Холедохолитотомия

D Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия

E Холедохоэнтеростомия

Тест № 4

Больной 42 лет, жалобы на тянущие боли в правом подреберье, желтушность кожных покровов, темную мочу, обесцвеченный кал. Желтуха в течение 2-х недель, до этого в течение месяца отмечал дискомфорт, слабость. Состояние удовлетворительное, кожные покровы желтушные, пульс 82 удара в минуту. Живот мягкий, в правом подреберье пальпируется увеличенный желчный пузырь. Симптомов раздражения брюшины нет. Каков диагноз?

A Механическая желтуха

B Сывороточный гепатит

C Желчекаменная болезнь, холедохолитиаз

D Рак головки поджелудочной железы

E Рак желчного пузыря

Тест № 5

У больной 36 лет во время операции по поводу острого катарального калькулезного холецистита внешний диаметр холедоха был 14 мм и после холедохотомии под давлением стала выделяться мутная с хлопьями желчь. Какое осложнение холецистита имеет место?

A Холангит

B Эмпиема

C Панкреатит

D Абсцесс

E Водянка

Варианты правильных ответов:

Задача №1.

1. ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

2. КТ ОБП с в/в контрастированием.

3. Рак головки поджелудочной железы, стриктура холедоха.

4. Клинический диагноз основной: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Осложнения: Механическая желтуха. Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

5. Оперативное лечение после дообследования.

Задача №2.

1. Ятрогенное повреждение холедоха с нарушением пассажа желчи.

2. УЗИ ОБП, ЭРХПГ

3. Резидуальный холедохолитиаз, недиагносцированная опухоль ЖВП.

4. Диагноз основной: Посттравматическая стриктура холедоха, осложнение: Механическая желтуха.

5. При наличии доступа чрескожное чреспеченочное дренирование ЖВП, после снижения уровня билирубинемии – оперативное лечение.

Тестовые задания: 1- D; 2- B; 3- A; 4- D; 5- А.

10. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Хирургические болезни /под ред. М.И. Кузина. - М.: Медицина, 2005. - 784с.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007.- 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах. Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / Под редакцией. проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенка и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1. / Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «ГЭОТАР-медиа», 2008. – 864 с.

2) Хирургия: пер. з англ. / Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук В.С. Савельева. - М.: ГЗОТАР Медицина, 1998. - 1074 с