8. Варианты ситуационных задач

Задача №1.

Больной Б,. 46 лет, жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость.

Считает себя больным в течение 2 часов, когда был сбит грузовым автомобилем, после чего отметил появление боли в правой половине груди, затруднение вдоха, нехватку воздуха, резкое усиление боли при перемене положения, головокружение.

Общее состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, цианотичные, кожа покрыта липким потом. Грудная клетка асимметричная, правая половина отстает в акте дыхания. Определяются множественные ссадины на правой боковой поверхности, визуально определяется смещение участка грудной стенки во время дыхания. Пальпация правой половины грудной клетки вызывает резкую болезненность, определяется костная крепитация в местах двойных переломов V-VIII ребер и подкожная крепитация в виде «хруста снега». Пальпация левой половины – без особенностей. При перкуссии справа в нижних отделах – укорочение и притупление перкуторного звука, выше – тимпанит, слева - легочный звук; границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, над левым легким - везикулярное дыхание, над правым – дыхание практически не проводится. Пульс -128 ударов в 1 минуту, АД – 90/45 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий – 36 в 1 минуту.

На обзорной рентгенограмме ОГП справа определяются переломы Y – YI – YII – YIII ребер по передней и задней подмышечной линиям. Легкое коллабировано на Ѕ, нижние отделы легочного поля справа гомогенно затемнены до уровня YI ребра с четкой горизонтальной границей.

Дополнительные исследования. Анализ крови: Эритр.-3,0*10¹²/л, Нв - 86 г/л, Лейк. - 12,8*10⁹ /л, П - 10%, Сегм. - 75%, Лимф. - 10%, Мон. -5%, СОЭ-4 мм/час.

Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

Задача №2.

Больной Ш., 50 лет, Жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость.

Считает себя больным в течение 3 часов, когда был сбит легковым автомобилем, после чего отметил появление боли в правой половине груди, затруднение вдоха, нехватку воздуха, одышку, головокружение. Отмечает появление симметричного вздутия на шее, которое увеличивается, переходит на верхний отдел грудной клетки.

Общее состояние больного тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, цианотичные, кожа покрыта липким потом. Дыхание поверхностное, затрудненное. Симметричное вздутие на шее, в надключичных областях, умеренное набухание шейных вен. Грудная клетка симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания. Определяются множественные ссадины на передней поверхности грудной клетки, визуально вышеописанная припухлость распространяется с шеи на лицо и верхние отделы грудной клетки. Пальпация грудной клетки вызывает умеренную болезненность в области ссадин, костная крепитация ребер не выявлена. При пальпации припухлости определяется симптом «хрустящего снега». При перкуссии над легкими – легочной звук; границы сердца в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритмичные, над левым легким – везикулярное дыхание, над правым - несколько ослабленное. Пульс – 108 ударов в 1 мин., АД – 90/45 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий – 28 в 1 минуту.

На обзорной рентгенограмме ОГП: перелом III – IY ребер справа, правое легкое коллабировано на 1/4, тень средостения расширена в поперечнике.

Дополнительные исследования. Анализ крови: Эритр.-3,8*10¹²/л, Нв -118 г/л, Лейк. - 10,8*10⁹/л, П - 10%, Сегм. - 73%, Лимф. - 12%, Мон. - 5%, СОЭ - 4 мм/час.

Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

Задача №3.

Больной В., 29 лет, жалуется на сильные боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при вдохе, одышку, общую слабость, наличие кровоточащей раны в правой половине грудной клетки, головокружение. Считает себя больным в течение 1 часа, когда получил удар острым предметом в правую половину груди.

Общее состояние больного тяжелое. Вынужденное положение – полусидя. Кожа и видимые слизистые бледноватые, акроцианоз, кожа покрыта липким потом.

Грудная клетка симметричная, правая половина в акте дыхания не участвует. По задне-подмышечной линии справа в YI-м межреберье определяется колотая рана 2,0х0,3 см с ровными краями, острыми углами и незначительным кровотечением. Пальпация левой половины грудной клетки безболезненная, при пальпации правой половины – определяется умеренная болезненность в области раны. При перкуссии над левой половиной грудной клетки – легочный звук, справа – притупление во всех отделах; границы сердца смещены влево. Аускультативно: тоны сердца чистые, ритмичные, над левым легким – везикулярное дыхание, справа – дыхание не проводится. Пульс – 108 ударов в 1 мин., пониженного наполнения и напряжения, АД – 90/60 мм. рт. ст. Число дыхательных экскурсий - 24 в 1 минуту.

По данным обзорной рентгенограммы ОГП: справа ниже переднего отрезка IY ребра легочное поле затемнено. Анализ крови: Эритр.-3,2*10¹²/л, Нв -102 г/л, Лейк. - 15,8*10⁹ /л , П -14%, Сегм. - 72%, Лимф. - 8%, Мон. - 6%, СОЭ- 14 мм/час.

Сформулируйте диагноз. Определите лечебную тактику. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

9. Примеры тестовых заданий.

1. Потерпевший В., 25 лет, доставлен после автодорожного происшествия. Беспокоит боль в грудной клетке, одышка. Объективно: состояние тяжелое, пульс- 120 в 1 мин., АД 90/70 мм рт. ст. Патологическая подвижность отломков ІІІ-V ребер справа. Перкуторно над легким справа – коробочный звук, дыхание справа не выслушивается. Какое обследование в первую очередь Вы назначите?

A Торакоскопию.

B Бронхоскопию.

C Пункцию плевральной полости.

D УЗД органов грудной клетки.

E Рентгенографию органов грудной клетки.

2. Мужчина 36 лет, упал с высоты 2-х метров на правую половину грудной клетки, после чего возникла боль в грудной клетке справа, одышка. Объективно: состояние больного крайне тяжелое, выражена бледность кожных покровов, пульс на периферических артериях не определяется, на сонной артерии – ритмичный, 130 ударов в 1 мин., АД 60/20 мм рт. ст. При аускультации: в легких справа дыхание резко ослаблено на всем протяжении, слева – везикулярное. При перкуссии – тупой звук на всем протяжении правого легочного поля. Какой наиболее вероятный диагноз у данного больного?

A Тотальный правосторонний гемоторакс.

B Травматический ушиб легкого

C Правосторонний пневмоторакс

D Разрыв правого бронха

E Разрыв диафрагмы

3. Во время осмотра потерпевшего после дорожно-транспортного происшествия наблюдается цианоз, затрудненное дыхание. Состояние больного тяжелое. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Межреберные промежутки справа расширены, при перкуссии справа- коробочный звук, аускультативно -дыхание не определяется. Какой наиболее вероятный диагноз?

A Острый гнойный плеврит

B Открытый пневмоторакс

C Пневмоперитонеум

D Клапанный пневмоторакс

E Тотальный гемоторакс справа

4. У больного 32 лет, утром внезапно на фоне полного здоровья возникла сильная боль в левой половине грудной клетки, одышка. Объективно: цианоз кожных покровов, асимметрия грудной клетки, частота дыхания – 30 в 1 мин., в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Над левым легким отсутствуют дыхательные шумы, ослаблено голосовое дрожание, перкуторно определяется тимпанит. Какой наиболее вероятный диагноз?

A Ателектаз легкого

B Пиопневмоторакс

C Спонтанный пневмоторакс

D Экссудативный плеврит

E Посттравматический пневмоторакс

5. Для проведения интенсивной инфузионной терапии у больного с острой дыхательной недостаточностью проведена катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. После введения 600 мл инфузионной среды состояние больного резко ухудшилось, тахипноэ возрасло с 26 до 40 экскурсий за 1 минуту. Уменьшился дыхательный объем с 400 мл до 250 мл. При аускультации справа дыхание резко ослаблено, перкуторно – притупление. Какое осложнение возникло?

A Отек легких

B Гидроторакс

C Отек мозга

D Тромбоэмболия легочной артерии

E Острая сердечная недостаточность

Варианты правильных ответов:

Задача №1. Закрытая травма грудной клетки справа. Двойные переломы V-VIII ребер справа. Флотирующая грудная клетка. Гемо-пневмоторакс справа. Подкожная эмфизема справа. Необходимо произвести фиксацию флотирующей части грудной клетки. Дренирование правой плевральной полости во ІІ межреберьи по среднеключичной линии и в VII межреберьи по средней подмышечной линии. Произвести аспирацию воздуха и эвакуацию крови из плевральной полости с определением пробы Ревилуа- Грегуара. Выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки.

Задача №2. Закрытая травма грудной клетки справа. Перелом III-IV ребер справа. Частичный разрыв правого главного бронха. Малый пневмоторакс справа. Пневмомедиастинум. Подкожная эмфизема шеи, лица и верхних отделов грудной клетки. Необходимо произвести дренирование правой плевральной полости во ІІ межреберьи по среднеключичной линии и подключить к системе по Бюлау. Дренировать верхнее средостение. Выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки.

Задача №3. Проникающее колото-резаное ранение грудной клетки справа. Средний правосторонний гемоторакс. Необходимо произвести торакоскопию и дренирование правой плевральной полости в VII межреберьи по средней подмышечной линии. Определить пробу Ревилуа Грегуара. После эвакуации крови – выполнить контрольную Rо-графию органов грудной клетки. Контроль анализа крови.

Тестовые задания: 1 - Е; 2 - А; 3 - D; 4 - С; 5 - В

10. Источники учебной информации

1. Базовая литература

1) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов, В.О.Шидловский. Хирургия. Том I. Учебник. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2006.

2) Я.С.Березницкий, М.П.Захараш, В.Г.Мишалов. Хирургия. Том ІІ. Учебник. 2007. Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007.- 628 с.

3) Лекции по госпитальной хирургии в 3 томах.// Под редакцией профессора В.Г.Мишалова. Киев: «Аскания», 2008.

4) «Хирургия». Учебник. // М.П.Захараш, О.И.Пойда, М.Д.Кучер. – К.: Медицина, 2006. – 656 с.

5) Хирургические болезни: Учебник. / Под редакцией проф. П.Г.Кондратенко. – Х.: Факт, 2006. – 816 с.

6) Госпитальная хирургия. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, В.Ф.Саенка и др. – Тернополь: Укрмедкнига, 1999. – 560 с.

7) Клиническая хирургия. Том I. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

8) Клиническая хирургия. Том ІІ. / Под редакцией Л.Я.Ковальчука, Ю.П.Спиженко, Г.В.Книшова. – Тернополь: Укрмедкнига, 2000. – 536 с.

9) Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. - М.: Медицина, 2005. - 784 с.

2. Дополнительная литература:

1) Клиническая хирургия: национальное руководство. Том 1./Под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И. – «ГЭОТАР-медиа», 2008. – 864 с.

2) Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М: Медицина, 1981. — 288 с.

3) Хирургия легких и плевры: руководство для врачей / Под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина. — Л.: Медицина, 1988. — 384 с.

4) Хірургія: підручник /за ред. Ковальчука А.Я. — Тернопіль: ТДМУ, 2010. — 1056 с.